趙 京 裴迎新 劉吉福

北京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，北京 100700

全胸腔鏡手術(shù)（VATS）創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)已得到公認(rèn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床早期肺癌的診斷和根治切除。研究表明，VATS治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的短期效果較好[1-3]。但有關(guān)VATS長(zhǎng)期療效的文獻(xiàn)報(bào)道很少，特別是術(shù)后生活質(zhì)量的長(zhǎng)期前瞻性評(píng)價(jià)，以至于臨床醫(yī)生對(duì)于VATS手術(shù)的長(zhǎng)期療效存在疑慮。為此，我院選取了2009年1月～2011年11月的臨床早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，分別實(shí)施了VATS和傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，并對(duì)兩種手術(shù)患者術(shù)前與術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行了比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)；②年齡為35～70歲；③術(shù)前臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者；④術(shù)前未行放化療；⑤無嚴(yán)重的心肺肝腎等全身疾??；⑥無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑦預(yù)計(jì)生存期在2年以上；⑧愿意配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥；②心臟、食管、主動(dòng)脈等胸腔器官受累；③依從性較差。

1.2 一般資料

選取2009年1月～2010年11月我院確診的NSCLC患者72例，隨機(jī)分為VATS組和傳統(tǒng)開胸組，每組各36例。兩組一般臨床資料的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3 手術(shù)方法

表1 兩組患者一般臨床資料比較（例）

1.3.1 VATS組 采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，如患者不能長(zhǎng)時(shí)間耐受單肺通氣，可以間斷雙肺通氣。健側(cè)臥位，患側(cè)手臂抬高外展，胸部墊高，使肋間隙變寬。于腋中線第7～8肋間做1.5～2.0 cm切口置入stryker胸腔鏡行胸內(nèi)探查，主要觀察病灶部位、大小、浸潤(rùn)范圍、臟壁兩層胸膜粘連情況、縱隔淋巴結(jié)腫大情況以及有無胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶等。于腋前線第4～5肋間做主操作口，長(zhǎng)約4 cm，于腋后線第6～7肋間做一長(zhǎng)1.5～2.0 cm的副操作口，置入卵圓鉗和分離鉗等器械與主操作口器械配合手術(shù)。術(shù)中活檢淋巴結(jié)送快速冷凍切片病理檢查，以確定病變性質(zhì)，從而進(jìn)一步確定手術(shù)方式。符合VATS手術(shù)指征的患者在鏡下進(jìn)行探查、分離、止血、縫合等操作。肺葉切除按傳統(tǒng)開胸手術(shù)原則，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃按傳統(tǒng)開胸手術(shù)范圍實(shí)施。

1.3.2 傳統(tǒng)開胸組 全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，健側(cè)臥位。按常規(guī)開胸行肺葉切除術(shù)及肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。

1.4 觀察指標(biāo)

采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C43）和癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)FACT-L量表評(píng)價(jià)VATS組與傳統(tǒng)開胸組早期NSCLC患者術(shù)前與術(shù)后1、2年的生活質(zhì)量（采用國(guó)際統(tǒng)一計(jì)分方法），通過兩種術(shù)式術(shù)后患者生活質(zhì)量的比較，了解VATS與傳統(tǒng)開胸組兩種術(shù)式術(shù)后患者生活質(zhì)量的變化情況。采用Kaplan-Meier法評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后1、2年的生存率。

1.5 質(zhì)量控制

量表均由患者自行填寫，同時(shí)給予慰問品以提高患者的積極性。表格填寫完畢后，研究人員認(rèn)真核對(duì)表格填寫的完整性及邏輯性，對(duì)于缺漏項(xiàng)及不符合邏輯的量表退回給患者或電話詢問補(bǔ)齊。采用Epi Data建庫，雙錄入進(jìn)行核對(duì)，以保證數(shù)據(jù)的一致性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用混合線性模型法對(duì)重復(fù)測(cè)量資料進(jìn)行組間、組內(nèi)比較，具體模型推導(dǎo)如下：設(shè)VATS組表達(dá)式μ=μ0+β1t1+β2t2①，傳統(tǒng)開胸組組表達(dá)式μ=μ10+β11t1+β12t2②，引入變量β3=μ0-μ0，β4=β11-β1，β5=β12-β2代入公式②：μ=μ0+β1t1+β2t2+β3g+β4gt1+β5t2③，引入變量g，可得到兩組統(tǒng)一的表達(dá)式為μ=μ0+β1t1+β2t2+β3g+β4gt1g+β5t2g④；g=0表示VATS組，g=1表示傳統(tǒng)開胸組，其中μ0為術(shù)前的生活質(zhì)量評(píng)分總體均數(shù)，β為不同時(shí)間段生活質(zhì)量評(píng)分的平均改變量；t1=1，t2=0表示術(shù)后1年；t1=0，t2=1表示術(shù)后2年，分別將相應(yīng)的t值帶入公式④，然后做差，得出兩組間相應(yīng)時(shí)間的差異分別為β3、β3+β4、β3+β5，最后判斷上述該變量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體分析采用Strata統(tǒng)計(jì)軟件包。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后EORTC QLQ-C43量表評(píng)分比較

在隨訪的2年期間，VATS組術(shù)后第2年死亡1例，傳統(tǒng)開胸組死亡2例，計(jì)分時(shí)將以上3例剔除（下同）。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，以下所有變量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性分布（P＞0.05），且數(shù)據(jù)間不獨(dú)立，故采用混合線性模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。表2表明，除腹瀉外，VATS與傳統(tǒng)開胸組患者術(shù)1、2年的各領(lǐng)域得分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間術(shù)后1、2年的各領(lǐng)域相應(yīng)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后EORTC QLQ-C43量表各領(lǐng)域得分比較（ ±s，分）

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后EORTC QLQ-C43量表各領(lǐng)域得分比較（ ±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 VATS組（n=35）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后2年傳統(tǒng)開胸組（n=34）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后2年軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能總健康狀況疲倦氣促失眠腹瀉疼痛咳嗽82.64±5.48 52.54±10.38 66.41±7.26 65.85±8.54 53.56±11.23 56.35±10.46 60.28±8.85 37.39±8.28 50.36±8.89 12.33±4.32 37.82±6.52 39.26±8.62 65.64±4.94*70.37±11.2*79.65±8.84*81.09±9.21*68.15±11.3*71.22±10.7*38.27±7.36*24.23±7.11*27.75±8.84*11.08±5.01 13.12±3.57*21.88±7.23*64.28±5.09*71.32±9.98*81.78±7.85*80.38±8.83*67.37±10.2*70.83±10.52*39.74±8.23*21.22±6.88*27.86±7.72*10.98±4.88 12.98±4.62*23.66±6.87*83.32±5.27 55.18±11.28 63.28±8.81 67.76±10.13 54.22±10.35 57.33±10.16 61.25±7.77 36.83±7.03 48.17±7.75 12.08±4.59 38.33±6.26 39.88±5.49 63.45±5.02*69.21±9.32*83.26±9.73*83.32±10.31*67.22±10.58*73.64±9.77*40.26±9.93*22.48±5.94*25.33±6.58*10.89±5.21 13.53±4.68*22.82±5.36*66.31±4.96*70.27±9.19*80.93±9.45*82.85±9.94*69.34±11.22*72.51±11.23*39.52±8.82*23.22±6.09*26.63±7.01*11.18±5.64 12.22±4.39*21.38±6.63*

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后FCAT-L評(píng)分比較

表3顯示，兩組術(shù)后1、2年的各領(lǐng)域得分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間術(shù)后1、2年各領(lǐng)域相應(yīng)得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后FCAT-L評(píng)分的比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后FCAT-L評(píng)分的比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05.

組別 例數(shù) 時(shí)間 情感狀況 功能狀況 生理狀況 社會(huì)家庭狀況 肺癌附加關(guān)注度VATS組35傳統(tǒng)開胸組34術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后2年術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后2年20.39±3.88 26.38±3.37*27.22±3.39*19.98±3.63 26.78±3.01*26.32±2.98*11.83±3.72 17.21±3.58*18.26±3.44*11.76±3.69 18.04±3.76*18.68±3.64*21.63±4.38 28.26±3.84*29.54±4.08*20.33±4.21 27.26±3.87*28.64±4.14*14.77±3.18 19.52±3.21*19.33±3.15*14.37±2.98 18.99±3.02*19.38±3.11*28.33±5.02 35.01±4.21*34.21±3.76*27.87±4.69 33.29±4.18*34.09±4.54*

2.3 兩組術(shù)后生存率比較

表4結(jié)果顯示，VATS組、傳統(tǒng)開胸組術(shù)后1年的生存率均為100%，術(shù)后2年的生存率分別為97.22%、94.44%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組術(shù)后生存情況比較（例）

3討論

過去認(rèn)為在VATS下不能進(jìn)行常規(guī)的淋巴結(jié)清掃術(shù)，但近來由于操作技術(shù)逐漸成熟以及腔鏡器械的進(jìn)步，使得肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃得以規(guī)范進(jìn)行。文獻(xiàn)表明，NSCLC患者行VATS手術(shù)的短期效果較好，但關(guān)于其長(zhǎng)期效果報(bào)道較少，即便有少數(shù)報(bào)道，但隨訪時(shí)間較短且不夠全面，以至于臨床醫(yī)生對(duì)于VATS手術(shù)的長(zhǎng)期效果存在疑慮。VATS術(shù)能否達(dá)到傳統(tǒng)開胸手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有多大的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)仍存在爭(zhēng)議[4]。因此，科學(xué)全面地評(píng)價(jià)VATS手術(shù)治療NSCLC患者的效果已成為臨床界的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的臨床判斷指標(biāo)（如生存率、治愈率等）因其不全面性已不能滿足對(duì)治療方案和手段進(jìn)行全面客觀評(píng)估的要求。對(duì)此，本研究采用了肺癌患者的生活質(zhì)量與傳統(tǒng)的臨床判斷指標(biāo)相結(jié)合的方法對(duì)早期NSCLC患者行VATS術(shù)的療效做出科學(xué)的評(píng)價(jià)，以期為早期NSCLC的手術(shù)選擇提供科學(xué)的依據(jù)。

本研究?jī)山M術(shù)前、術(shù)后EORTC QLQ-C43量表評(píng)分比較顯示，VATS與傳統(tǒng)開胸組術(shù)后1、2年的角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能、總建康狀況得分較術(shù)前升高，軀體功能較術(shù)前有所下降；除腹瀉外，疲倦、氣促、失眠、疼痛及咳嗽等肺癌癥狀得分較術(shù)前降低；FACT-L表顯示，兩組術(shù)后1、2年的情感、生理、社會(huì)家庭、功能、肺癌附加關(guān)注度等情況均較術(shù)前降低。上述情況表明本兩組患者手術(shù)均較成功。同時(shí)，兩組術(shù)后1、2年相應(yīng)階段間的各領(lǐng)域量表得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種術(shù)式術(shù)后的生活質(zhì)量相當(dāng)。

術(shù)后生存率是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)。Shaw等[5]認(rèn)為Ⅰ期肺癌患者行VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無顯著性差異。Sugi等[6]認(rèn)為，VATS能達(dá)到良好的5年生存率，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)結(jié)果相當(dāng)。Farjah等[7]研究認(rèn)為，VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)在長(zhǎng)期生存率方面相當(dāng)，且并不顯著提高患者的生存率。同時(shí)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也有相似觀點(diǎn)報(bào)道[8-9]。本研究結(jié)果顯示，VATS組和傳統(tǒng)開胸組1年和2年生存率分別為100.00%、97.22%和100.00%、94.44%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與上述報(bào)道相似。

由于條件所限，本研究存在樣本數(shù)量相對(duì)較少、隨訪的時(shí)間短等不足，今后應(yīng)在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善該研究，以便得出更加科學(xué)的結(jié)論。綜上所述，VTAS術(shù)與傳統(tǒng)開胸術(shù)的生活質(zhì)量、生存率相當(dāng)，具有與傳統(tǒng)開胸術(shù)同樣好的遠(yuǎn)期療效。同時(shí)，結(jié)合其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，可將其作為早期NSCLC治療的常規(guī)選擇。

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