李二樂 馮 蓉 安 利 王 東 拓明祥 田 青

陜西省延安市人民醫(yī)院，陜西延安 716000

慢性化膿性中耳炎是耳科的常見病與多發(fā)病，以耳內(nèi)長期持續(xù)或間斷性流膿、鼓膜穿孔，以及不同程度的聽力下降為其特點[1]。當前在我國發(fā)病率為1.5%左右，其中以兒童的發(fā)病率較高，占3%。慢性化膿性中耳炎對廣大患者來說，聽力下降與耳內(nèi)長期持續(xù)或間斷性流膿是比較明顯的兩個癥狀。聽力的下降是影響因素中比較嚴重的一個，常嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。有研究認為，既然骨導聽力的損害可以是兩閾功能和聽骨鏈的病變所致，在慢性化膿性中耳炎患者常見的骨導聽閾提高是否可在清除病灶和（或）聽骨鏈重建后得到改善[3]。本文為此具體探討了顯微鏡下鼓室成型與聽骨鏈重建術在臨床上的應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院從2009年3月～2011年4月收治的符合入選標準的80例慢性化膿性中耳炎病例及病例資料。入選標準：骨導聽閾在500～4 000 Hz間至少2個或以上頻率上升15 dB為陽性；初診患者，沒有經(jīng)過手術治療；符合慢性化膿性中耳炎診斷標準，并且有骨導聽閾提高符合以上標準為陽性；術后病理確診為慢性化膿性中耳炎單耳發(fā)病者；術后無并發(fā)癥出現(xiàn)者。所有患者最小8歲，最大54歲，平均38.5歲；其中，男30例，女50例；病程3～15年，平均6.8年。診斷為膽脂瘤型中耳炎50例，骨瘍型中耳炎26例，單純型中耳炎4例。將上述患者根據(jù)患者自身特征與臨床情況分為治療組與對照組各40例，兩組年齡、性別、病程、診斷類型等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者均在全身麻醉下進行，對照組采用顯微鏡下鼓室成型方法，選擇日本西德奧林巴斯耳科手術顯微鏡，移植物均選用乳突部骨膜。首先在顯微鏡下用鉤針去除鼓膜穿孔的殘緣，用小鑿鑿除部分外耳道后上壁骨質(zhì)，直到完全看清聽骨鏈為止，去除鼓室內(nèi)的鈣化灶及粘連。用直徑1.5～2.0 mm的硬膜外麻醉導管檢查咽鼓管，對膽脂瘤型中耳炎采用聯(lián)合進路鼓室成型術，在徹底切除病灶，保留外耳道后壁的同時進行鼓室成型術。手術中對鐙骨完整的病例使用部分鈦聽骨贗復物，將鈦聽骨柱端空心凹扣在鐙骨頭上，由于鐙骨頭頸與鈦聽骨柱端空心凹嵌接牢固，鈦聽骨不易移位。對僅剩鐙骨底板的病例使用全聽骨贗復物，其柱游離端立于用結(jié)締組織覆蓋的鐙骨底板中央，周圍用少許明膠海綿加固，取削薄了的自體耳屏軟骨片平放在鈦聽骨頂蓋上，然后在軟骨薄片上鋪蓋移植膜，防止移植膜內(nèi)陷。術中可根據(jù)鼓室和卵圓窗深度不同選用不同柱長的鈦聽骨。

治療組采用顯微鏡下聽骨鏈重建術，顯微鏡使用方法同對照組，根據(jù)病情選擇開放式或完壁式手術方式，用自體的殘存聽小骨或骨皮質(zhì)重建聽骨鏈。術中記錄病變部位，周圍骨質(zhì)破壞情況、乳突氣化類型、乳突病變情況、鼓竇及其入口和上鼓室、中、后鼓室病變情況及面神經(jīng)暴露情況、鼓膜穿孔情況及是否有鈣化斑，是否聽骨鏈及鐙骨底板有硬化灶，特別記錄聽骨鏈固定、壞死、中斷情況和前庭窗、蝸窗病變情況，咽鼓管口通暢情況。使用柱狀聽骨假體或?qū)⒙牴侨睋p橋接起來。若鐙骨完好、砧骨缺失，采用白體顳骨雕塑成“Y”型，下方磨成槽，套在鐙骨頭上方，支撐錘骨柄上；若錘砧缺失、鐙骨完好，則采用人工聽骨贗復物植入，其上方放一小的薄骨片加層筋膜。若板上結(jié)構(gòu)缺損或鐙骨切除，則采用人工聽骨贗復物植入，其上方放置骨片，為防止人工聽骨贗復物術后傾倒，可用一小圓孔骨片加以固定。

1.3 觀察指標

兩組患者在治療前后在隔音室進行純音測聽，測試氣導聽閾時根據(jù)兩耳氣導聽閾之差決定非測試耳是否加掩蔽，測試骨導閾值時骨導耳機置于鼓竇外側(cè)壁用上升法測聽，非測試耳加掩蔽，并作術前術后相應的氣骨導差比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，手術前后純音測聽與氣導骨差平均值采用均數(shù)±標準差表示，手術前后氣導及氣骨導差比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨導聽閾值手術前后的比較

兩組患者四個頻率（500、1 000、2 000、4 000 Hz）的骨導均值經(jīng)過治療后都有明顯下降，但是治療組的下降幅度更大，與對照組治療后的值對比有明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組骨導聽閾手術前后的比較（±s，dB）

表1 兩組骨導聽閾手術前后的比較（±s，dB）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.01

組別 時間 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 4 000 Hz治療組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后14.26±3.25 10.23±6.25*#14.32±4.26 12.25±5.44*17.53±4.85 10.42±3.62*#17.52±5.00 13±58±4.69*25.90±5.36 15.25±6.85*#25.91±4.25 19.69±7.25*25.92±2.11 16.36±5.96*#25.98±3.36 20.36±6.88*

2.2 兩組氣導骨差值手術前后的比較

所有患者在術前后氣骨導差均有明顯下降。治療組較對照組在氣骨導差縮小更加明顯（P＜0.05）。見表2。

3 討論

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科常見病，成人和兒童均可發(fā)病，是最常見的聽力損失原因，部分病例因延誤治療或治療不當而產(chǎn)生粘連性中耳炎、鼓室硬化等后遺癥?；謴椭卸?、鼓室長期有效的通氣，清除中耳積液，改善患耳聽功能是治療慢性化膿性中耳炎最主要的目的[4]。內(nèi)科治療慢性化膿性中耳炎主要使用抗生素、抗組胺藥、減充血劑、聯(lián)合類固醇和咽鼓管吹張，但是效果一直不太好，一般都需要采用手術治療。

表2 兩組氣導骨差值手術前后的比較（±s，dB）

表2 兩組氣導骨差值手術前后的比較（±s，dB）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.01

組別 時間 氣導骨差治療組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后33.26±6.25 20.85±6.00*#33.85±5.28 25.68±4.32*

鼓室成形術是基于20世紀40年代耳顯微外科的創(chuàng)建，其是指對于乳突根治術，改良乳突根治術等開放式乳突術后出現(xiàn)反復性耳漏伴有或不伴有頭暈、耳鳴、聽力下降及要求聽力改善的患者再行的一種手術方法，手術時在徹底清除中耳乳突病變后行外耳道后壁骨性重建和鼓室成形術，以期術后恢復正常含氣的中耳、乳突腔和中外耳的形態(tài)、功能[5]。手術顯微鏡的發(fā)明及應用，為耳科手術開辟了一個新的天地。1992年，有學者發(fā)明了雙目手術顯微鏡，并針對耳硬化癥開展了一系列迷路術。其目的是清除病灶并獲一干耳，而沒有考慮到中耳的傳音功能問題[6]。

自20世紀50年代開展中耳傳音結(jié)構(gòu)重建以來，許多耳科學者為之進行著大量的實踐與探索，取得了諸多進展。從手術方式的改進到移植材料的選擇，從人工聽骨的設計到術后效果的觀察和評價，都有著大量的文獻報道[7]。有研究認為采用人工聽骨贗復物行聽骨鍵重建，術后聽力能得到較大提高，總有效率為76.3%。我們知道，傳導到鼓膜的聲音變成聽骨鏈的機械振動，進一步加強并使鐙骨底板產(chǎn)生運動，使耳蝸液體的體積發(fā)生變化。由于臍部和砧骨豆狀突的杠桿著力臂的長度不同，起到杠桿的放大作用。還有研究分別采用生物陶瓷及鈦金屬物與人工聽骨贗復物行聽骨鏈重建，發(fā)現(xiàn)兩種材料的人工聽骨對術后聽力的影響及并發(fā)癥的發(fā)生并無明顯差異，提示在人工聽骨的選擇上更應從經(jīng)濟因素及可操作性上考慮[8]。本文結(jié)果顯示，兩組患者四個頻率（500、1 000、2 000、4 000 Hz）的骨導均值經(jīng)過治療后都有明顯下降，但是治療組的下降幅度更大，與對照組治療后的值對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有患者在手術前后氣骨導差均有明顯下降，治療組較對照組在氣骨導差縮小方面更為明顯（P＜0.05）。

治療組效果更好可能在于將有病變的錘骨頭、砧骨去除，使上、中鼓室暢通，鼓室含氣腔增大，有利于乳突、上鼓室再氣化及炎癥消退，使聽骨鏈處于最佳活動狀態(tài)，由于鈦聽骨比錘、砧骨輕，有助于聲音傳導[9]。同時聽骨鏈重建術前術后骨導閾值的差別體現(xiàn)了中耳結(jié)構(gòu)在骨導反應中作用的大小，故認為骨導聽閾提高并不意昧著均是內(nèi)耳毛細胞或神經(jīng)功能遭受破壞所致[10]；同時顯示聽骨鏈重建術可使骨導的中耳組成得以恢復。還有治療過程中應根據(jù)顳骨CT、聽力學檢查及臨床特征，選擇適當?shù)氖中g徑路及術式。對于上鼓室入路者，術中務必將移植筋膜拉緊并在其上方覆蓋好外耳道皮瓣，直至尤如軟壁外耳道，以防止鼓室塌陷[11]。

綜上所述，相對于顯微鏡下鼓室成型方法，顯微鏡下聽骨鏈重建術治療慢性化膿性中耳炎能從多方面有效改善多聽閾的聽力狀況，值得推廣應用。

[1]萬良財，謝南屏，李琰，等.79例鼓室硬化患者臨床聽力學分析[J].南方醫(yī)科大學學報，2010，2（5）：734-736.

[2]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中耳炎的分類和分型[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，40（1）：5-8.

[3]楊仕明，宇雅蘋，韓東一，等.人工聽骨在鼓室成形術中的應用[J].中華耳科雜志，2011，5（2）：141-144.

[4]張官萍，巫愛霞，李永奇，等.生物陶瓷及鈦金屬人工昕骨在鼓室成形術中的短期臨床療效分析[J].中華耳科學雜志，2009，10（2）：136-140.

[5]梁象逢，區(qū)永康.兒童與成人慢性化膿性中耳炎聽力學分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2010，12（5），313-314.

[6]張全安，張曉彤，吳彩芹，等.中耳炎區(qū)域性病理差異現(xiàn)象的研究及臨床意義[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2009，39（9）：534-537.

[7]Browning GG，Gatehouse S,Scotland G Hearing in chronic suppurative otitis media[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2009，98（10）：245.

[8]Jr Bahmad F，Merchant S N.Histopathology of ossicular grafts and implants in chronic otitis media[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2010，116（3）：181-191.

[9]Goldenberg RA，Driver M.Long-term results with hydroxylapatite middle ear implants[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2010，122（5）：635-642.

[10]Sehmerber S，Troussier J，Dumas G，et al.Hearing results with the titanium ossieular replacement prostheses[J].Eur Arch 0torhinolaryngol，2010，263（4）：347-354.

[11]Vlaming MS，F(xiàn)eenstra L.Studies on the mechanics of the reconstructed human middle ear[J].Clin Otolaryngol Allied Sci，2008，11（6）：411-422.