文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué)

仲夏的天氣，熱浪襲人。天津市和平區(qū)西安道93號天津市胸科醫(yī)院心臟科，值了一下午門診的該科主任叢洪良教授，一臉倦容。他抱歉地對記者說：“對不起，請再等一會兒。我還有一個病人要處理?！比缓螅戕D(zhuǎn)身去了病房。

又半個多小時后，叢洪良教授回來了。他急匆匆地揩了一下額頭上的汗水，草草地洗了一把臉，這才坐下來說，一名老年冠心病（CHD）患者，繼發(fā)慢性腎臟疾?。–KD），剛從外院轉(zhuǎn)來入住。他去下了醫(yī)囑后，這才擠出時間接受記者的采訪。從這名老年病人說起，叢洪良教授隨后對記者闡述了他多年倡導(dǎo)的“老年患者治療心臟，千萬別忘了保護腎臟”的學(xué)術(shù)觀點……

叢洪良教授近照

慢性腎臟疾病與冠心病是“孿生兄弟”

采訪一開始，叢洪良教授首先介紹了人體兩大“要件”——“心”與“腎”的相互關(guān)系。他說：“心臟和腎臟作為控制機體有效循環(huán)和血流動力學(xué)穩(wěn)定的兩個重要器官，在生理功能上相互依存，在病理狀態(tài)下相互影響，在治療學(xué)上又有許多的共同之處?！?/p>

叢洪良教授認為：“從心臟病學(xué)而言，冠心病與慢性腎臟疾病是密切相關(guān)的；尤其是老年患者，隨著年齡的增加，腎小球濾過率會逐漸下降。然而，臨床對慢性腎病的關(guān)注嚴重不足?！?/p>

叢洪良教授進一步解釋說：“‘心’與‘腎’作為均與血管相關(guān)的兩個器官，在臨床治療過程中，絕不能顧此失彼，我們需要有一個一體化的治療方案；也就是說，在心血管疾病的治療中不能忽視心血管疾病治療方法對腎功能的影響，使用估算腎小球濾過率、尿蛋白等更敏感的指標對腎臟功能進行監(jiān)測。此外作為抗動脈粥樣硬化的重要治療藥物——他汀降脂藥物對腎臟的影響同樣值得關(guān)注?！?/p>

叢洪良教授認為，慢性腎臟疾病（CKD）是危害嚴重的公共問題。因為這一疾病本身可最終導(dǎo)致腎衰，需要透析及腎臟移植，患者才能存活。在美國，有13%的成年人存在CKD。而CKD更大的危害在于心血管（CV）事件和死亡風(fēng)險顯著增高?！笆聦嵣?，很多患者在進展成終末期腎病前就因心血管事件而死亡。國外有研究表明，約有50%的慢性腎病患者伴發(fā)冠心病，而在所有冠心病患者中，約有20%到30%的患者伴發(fā)有慢性腎病，這提示心腎共病現(xiàn)象是普遍存在的，兩者的病理關(guān)系密切相關(guān)，幾乎是一對‘孿生兄弟’?！?/p>

為了能夠更清楚地說明問題，叢洪良教授進一步解釋了冠心病與慢性腎臟疾病的病理關(guān)系，他認為：“兩者的關(guān)系表現(xiàn)在慢性腎臟疾病與冠心病相互影響上。一方面，慢性腎病會加重患心血管疾病和事件的風(fēng)險；另一方面，冠心病患者更容易合并慢性腎臟疾病?！?/p>

叢洪良教授進一步介紹說，我國心臟病專家霍勇教授等曾回顧性分析了3589名接受過介入治療的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，根據(jù)患者入院時行造影前血清肌酐水平，運用簡化MDRD方程對所有患者估算腎小球濾過率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受過介入治療的ACS患者CKD發(fā)生率高達62.6%。因此CKD加重患CHD和發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。冠心病患者合并CKD無異于雪上加霜，CKD嚴重影響CHD患者的預(yù)后。此外，2000年至2005年的美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，患者年齡大于或等于66歲，發(fā)生過心肌梗死（MI），或首次接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠脈搭橋術(shù)（CABG）的病人，CHD患者兩年死亡率為：合并CKD者明顯高于無CKD者。

兩種病患的四大“非傳統(tǒng)通路”

那么，慢性腎臟疾病與心血管疾病之間的關(guān)系為何如此密切呢？對此，叢洪良教授解釋說：“傳統(tǒng)上認為，慢性腎臟疾病與心血管疾病有共同的發(fā)病‘通路’，在機體內(nèi)外多種危險因素的作用下，機體引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生慢性炎癥及血脂異常，機體組織或內(nèi)皮的功能受損，作用于全身血管動脈粥樣硬化發(fā)生，心肌梗死、卒中，腎功能不全及外周動脈疾病，繼續(xù)發(fā)展引起器官的病理性重構(gòu)，靶器官受損引起心衰、腎衰，最終導(dǎo)致死亡?！?/p>

而慢性腎病之所以會加重患心血管疾病和事件的風(fēng)險，嚴重影響CHD預(yù)后，叢洪良教授認為，這其中的原因在于：CKD患者除傳統(tǒng)心血管危險因素，比如老年、男性、高血壓、高LDL-C水平、低HDL-C水平、糖尿病、吸煙、缺乏體力活動、絕經(jīng)、CVD家族史等因素之外，還存在特有的非傳統(tǒng)危險因素如蛋白尿、同型半胱氨酸水平增高、脂蛋白a和載脂蛋白a異構(gòu)體、脂蛋白殘粒、貧血、異常鈣/磷代謝、細胞外液容量超負荷、電解質(zhì)失衡、氧化應(yīng)激、炎癥（CRP）、營養(yǎng)不良、血栓形成因素、睡眠障礙、NO/內(nèi)皮素失衡等。

除去上述醫(yī)學(xué)界的傳統(tǒng)認識之外，叢洪良教授還認為，非傳統(tǒng)危險因素影響心血管疾病進程，其可能的機制還有四方面的原因：一是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高。CKD患者因神經(jīng)激素和代謝產(chǎn)物作用于CV系統(tǒng)而引起CV風(fēng)險增高。二是微炎癥狀態(tài)與氧化應(yīng)激：早期CKD患者血中急性相蛋白（CRP、IL-6等）及凝血因子VII C、VIII C、D-二聚體等明顯升高，提示CKD可引起炎癥反應(yīng)和血管損害有關(guān)。三是脂蛋白成分和濃度變化：腎功能受損時，肝臟apoA-I基因表達下調(diào)，致使HDL水平降低；同時脂蛋白酯酶（LPL）降低，導(dǎo)致TG水平升高；此外apoC III在腎功能不全時特異性增高。這些變化均使得CVD風(fēng)險上升。四是其他方面的非傳統(tǒng)危險因素：比如高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、一氧化氮/內(nèi)皮素失衡等的影響，CKD患者增高的同型半胱氨酸水平是心血管預(yù)后的獨立預(yù)測因子。Andrew G研究了74名接受透析治療的CKD患者，平均隨訪17個月，評估同型半胱氨酸水平與致死或非致死心血管事件的關(guān)系（包括CHD、腦血管疾病、腹主動脈/下肢動脈疾?。?，結(jié)論指出：同型半胱氨酸水平增高，心血管事件風(fēng)險增加。

此外，叢洪良教授還介紹說：慢性腎臟疾病之所以容易合并冠心病，還與血脂異常密切相關(guān)。國外學(xué)者Schaeffner ES等人曾做過一項前瞻性隊列研究，其入選4483名健康男性受試者，隨訪14年，評估膽固醇水平與CKD的關(guān)系[CKD定義為血清肌酐≥1.5 mg/dl(133 mol/L)和eGFR＜55mg/L]。該研究顯示，隨著膽固醇水平升高，CKD發(fā)生率增加。血脂異常在CKD發(fā)病中的重要作用，脂質(zhì)在腎臟沉積，直接損傷腎小球基底膜，同時系膜細胞活化，釋放單核細胞趨化因子（MCP-1）及粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GMCSF），刺激系膜巨噬細胞、泡沫細胞增多，促炎物質(zhì)、反應(yīng)介質(zhì)、LDL氧化及其他氧化產(chǎn)物形成，導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)、系膜細胞毒素反應(yīng)、系膜細胞增生、增加基質(zhì)生成，最終導(dǎo)致腎臟損害，引起腎功能受損，導(dǎo)致CDK的發(fā)生。

叢洪良教授繼續(xù)說：“心血管疾病是慢性腎臟疾病患者的首位死亡原因！有證據(jù)顯示：患有慢性腎病的病人預(yù)計患心腦血管疾病的10年風(fēng)險大于20%，因此，慢性腎臟疾病應(yīng)該被認為是冠心病的等危癥而進行管理，所有心血管疾病患者都應(yīng)該評估是否合并慢性腎臟疾病，以此作為預(yù)防保健和選擇治療策略的重要參考。”

CHD與CKD治療，不能顧此失彼

在詳細解讀了冠心病與慢性腎臟疾病此二者之間的病理關(guān)系后，叢洪良教授談及了臨床治療方面應(yīng)注意的問題。他首先說：“一方面慢性腎病會加重病人患冠心病和發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，另一方面冠心病患者更容易合并慢性腎病，并嚴重影響冠心病的預(yù)后。所以，在冠心病與慢性腎病的臨床治療方面，我們決不能顧此失彼！”

“我想重點談的是臨床用藥方面要注意的問題。臨床用藥如何才能做到顧此不失彼呢？”叢洪良教授認為，“首先要選擇同時有‘心’與‘腎’保護作用的治療藥物；其次，避免使用有潛在腎損害的藥物，造成二次打擊；最后就是合理調(diào)整藥物劑量了?！?/p>

那么，哪些藥物具有心腎保護的作用？叢洪良教授介紹說，RAS阻斷劑有明確的“心”、“腎”保護機制，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)在心血管和腎臟保護中的作用已得到肯定，眾多實驗證實ACEI和ARB類藥物能有效減少慢性腎功能不全患者心血管疾病的危險性和心血管疾病的致殘、致死作用，特別是在輕度慢性腎功能不全時更為明顯。不管是在使用雷米普利的研究H1中，還是在使用培哚普利的EUROPA實驗中都表明了ACEI類藥物的強大功效。

叢洪良教授繼續(xù)介紹說：“此外，他汀問世已有20多年，在冠心病二級預(yù)防中的獲益已由眾多研究廣為證實。許多經(jīng)典的大型臨床試驗及無數(shù)患者的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，均見證了他汀為降低人類心腦血管疾病風(fēng)險所立下的汗馬功勞，奠定了它在心腦血管疾病治療中的基石地位；同時，他汀也是繼RAS阻斷劑后又一個兼具心腎保護作用的選擇。一系列大型臨床試驗及無數(shù)患者的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)也見證了他汀類藥物特別是阿托伐他汀對心腎保護的作用。”

“合并慢性腎病的冠心病患者積極使用他汀治療能更多獲益，那么，使用他汀類藥物的安全性如何呢？這恐怕是每個心內(nèi)科醫(yī)生都非常關(guān)心的問題。”叢洪良教授進一步闡述說，“肝酶升高是他汀類藥物主要的不良反應(yīng)之一，但大量研究及臨床實踐表明，這一不良反應(yīng)發(fā)生率極低，不足以影響其臨床應(yīng)用。在這方面，除了國內(nèi)外一些相關(guān)報道外，在我們科室的臨床治療中，我們也得出結(jié)論，阿托伐他汀對于慢性腎病患者，其安全性是較為可靠的?！?/p>

談到這里，叢洪良教授停頓了一下說：“那么，是不是所有他汀類藥物都具有同樣的腎臟保護作用呢？”叢洪良教授接著介紹說：“一項心腎保護研究等得出結(jié)論：‘辛伐他汀’加‘依折麥布’聯(lián)合治療，未能延緩慢性腎病向終末期腎病發(fā)展。由此可見，他汀可以顯著降低患者的心血管風(fēng)險，還對患者的腎功能及蛋白尿具有一定的改善作用，可以安全地在慢性腎病患者中使用，但并非所有的他汀均具有相同的心腎保護作用，不同的他汀類藥物對腎臟的影響也是不同的。國內(nèi)外有諸多研究提示，不同的他汀制劑對腎臟的影響有可能存在一定的差異。比如說，從動脈粥樣硬化事件來講，辛伐他汀確實有保護作用，但其對于腎功能的影響需要其他試驗進一步證實；而相較于安慰劑，阿托伐他汀可使CKD和糖尿病患者的腎小球濾過率水平升高，但相對于瑞舒伐他汀來說，阿托伐他汀可能更有益于降低蛋白尿與保護腎功能?！?/p>

就這一話題談到最后，叢洪良教授歸納說：“總而言之，由于心血管疾病與腎臟疾病關(guān)系密切，因此，應(yīng)該對所有冠心病患者進行慢性腎病的篩查，使用估算腎小球濾過率、尿蛋白等更敏感的指標對腎臟功能進行監(jiān)測。在臨床治療過程中，我們不能顧此失彼，需要有一體化的治療方案，在心血管疾病的治療中不能忽視心血管疾病治療方法對腎功能的影響。作為抗動脈粥樣硬化的重要治療藥物，降脂藥物他汀對腎臟的影響同樣值得關(guān)注。由于他汀是動脈粥樣硬化性疾病防治中的主要調(diào)脂藥物，臨床應(yīng)用中需要同時關(guān)注其對膽固醇水平及腎臟功能的作用?！?/p>

“任何一種疾病及治療手段都不是單純針對一個單獨的器官或機制的，臨床治療中需將患者作為一個整體對疾病進行分析，綜合考慮治療手段對患者的整體影響。而且，由于我國心血管疾病的死亡率占所有疾病死因的首位，僅冠心病造成病死人數(shù)每年就超過100萬人，已經(jīng)嚴重威脅到中國人民的健康水平。在這種大背景下，‘治療心臟，保護腎臟’更應(yīng)該成為心臟科醫(yī)生時刻銘記的一句話！”叢洪良教授加重語氣說。

PCI：數(shù)量是質(zhì)量的基礎(chǔ)，質(zhì)量是數(shù)量的保證

據(jù)記者了解，始建于1963年初的天津胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科，是天津市建立最早的心臟內(nèi)科專科，經(jīng)過近半個世紀的發(fā)展和建設(shè)，目前已成為全國規(guī)模較大、設(shè)備較全、技術(shù)先進的心血管?？漆t(yī)院之一，達到了國內(nèi)先進水平；而叢洪良教授，則系天津地區(qū)心血管領(lǐng)域?qū)W術(shù)帶頭人之一。同時，天津胸科醫(yī)院還是衛(wèi)生部心血管疾病規(guī)范介入診療技術(shù)天津地區(qū)培訓(xùn)基地。因此，我們的話題又觸及了我國開展介入診療規(guī)范化工作的學(xué)科意義。

針對這一話題，叢洪良教授首先介紹說：“目前，我國心血管介入技術(shù)（PCI）迅猛發(fā)展，與其他國家相比，我國的介入病例數(shù)增長速度是最快的；尤其是近幾年，幾乎是處于成倍增長的態(tài)勢。但隨之而來的是，許多醫(yī)院、尤其是二級醫(yī)院匆忙開展該技術(shù)，盲目購置新儀器，而這些醫(yī)院的導(dǎo)管介入技術(shù)水平與其儀器等硬件水平不相符，加之個別器材廠家或醫(yī)院片面宣傳‘以手術(shù)例數(shù)的排位論水平’的觀點，使個別醫(yī)院片面地追求手術(shù)例數(shù)，從而忽略了手術(shù)質(zhì)量。有些三甲醫(yī)院心外科技術(shù)水平發(fā)展滯后，心內(nèi)科不能與心外科很好地交流，將本應(yīng)進行搭橋術(shù)的患者進行了介入手術(shù)，這些都會影響PCI的質(zhì)量控制?！?/p>

叢洪良教授進一步闡述說：“由于介入治療技術(shù)水平要求極高，學(xué)習(xí)歷程較長，如果手術(shù)有紕漏或不規(guī)范，會給患者帶來嚴重后果，甚至死于手術(shù)過程中；加之我國的特點是，經(jīng)濟發(fā)達與不發(fā)達地區(qū)醫(yī)療技術(shù)存在明顯的差異，甚至同一地區(qū)不同醫(yī)院的臨床手術(shù)經(jīng)驗也存在明顯差異，導(dǎo)致我國目前心血管介入診療技術(shù)發(fā)展的不平衡，阻礙了我國整體手術(shù)質(zhì)量的提高。因此，為提高介入技術(shù)的質(zhì)量水平，保護廣大患者利益，縮小不同地區(qū)、不同醫(yī)院技術(shù)的不平衡，同時也為了更好的規(guī)范化管理，進行動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)督是非常必要和及時的?！?/p>

談到叢洪良教授所在科室的情況，他介紹說：“前些年，許多醫(yī)院或醫(yī)生在談?wù)撔难芙槿胫委煏r，時常會進行手術(shù)數(shù)量的攀比。我們醫(yī)院心內(nèi)科主任們及時注意到了這一情況。我們提出的原則是既要關(guān)注手術(shù)數(shù)量的增加，但更要重視手術(shù)的質(zhì)量。因為‘數(shù)量是質(zhì)量的基礎(chǔ)，質(zhì)量是數(shù)量的保證’。由我和冠脈介入基地主任劉寅、心律失?；刂魅卧S靜等共同提出加強手術(shù)陽性率，并對此提出了限制條件。如果介入患者陽性率低或手術(shù)質(zhì)量不符合標準的，直接與各科獎金掛鉤。我們科成立了一個質(zhì)量監(jiān)控組，由基地主任和各科主任共同負責(zé)，對每個科PCI病例、心律失常介入治療的質(zhì)量進行評估，定期抽查。天津市胸科醫(yī)院是天津市最大的心臟中心，無論是心內(nèi)科介入治療，還是心外科開胸手術(shù)例數(shù)，均遠高于其他醫(yī)院的手術(shù)例數(shù)；尤其是我院的心內(nèi)、心外的友好合作，也是全國心臟中心心內(nèi)、心外合作最好的醫(yī)院之一。心外科主任們經(jīng)常下導(dǎo)管室，與心內(nèi)科醫(yī)生共同討論病人，并一起決定是進行PCI還是CABG，而心外科病人也經(jīng)常在與心內(nèi)科專家討論后被轉(zhuǎn)回心內(nèi)科進行PCI治療。”

叢洪良教授繼續(xù)介紹說：“目前，我們天津胸科醫(yī)院已經(jīng)完成了大量的PCI手術(shù)。近年來，心內(nèi)科還在心外科的配合下，對冠脈介入基地進行了一些一般狀況差、肺功能不全、腎功能不全及老老年患者的左主干及/或三支病變的PCI手術(shù)。我們把這些患者當成外科手術(shù)一樣對待，先請麻醉師給予患者淺麻醉，甚至上呼吸機，并在IABP的輔助下，將病變血管再血管化，取得了一些效果。對于一些特別危重的患者在進行完P(guān)CI后，我們將患者轉(zhuǎn)回心外科重癥監(jiān)護室，以保證血流動力學(xué)穩(wěn)定、肺功能穩(wěn)定，極個別患者進行床旁透析，以保護患者的腎功能?？傊乜漆t(yī)院心內(nèi)、心外科會很好的合作，并繼續(xù)在心內(nèi)、心外的治療領(lǐng)域里領(lǐng)跑，成為天津市心內(nèi)外科最佳合作的典范，將天津市心血管介入工作搞得更好！”

據(jù)記者了解，天津市胸科醫(yī)院心臟科目前共設(shè)“心內(nèi)一、心內(nèi)二……心內(nèi)七”此7個科室，外加一個危重心臟病區(qū)。醫(yī)護人員共157名，其中主任醫(yī)師16人，副主任醫(yī)師18人，具有碩士研究生及以上學(xué)位的40人，技術(shù)力量雄厚，并且具有解決心血管各種疑難問題的能力。年門診量和住院人次均居天津市首位，同時承擔部分三北地區(qū)及港澳臺和外國駐津人士的醫(yī)療任務(wù)。

對此，叢洪良教授介紹說：“我們心臟科所屬的各科人員分布還是比較合理的。老、中、青醫(yī)生均工作在臨床一線，培養(yǎng)了一大批臨床專家。我科今后工作的目標是：以臨床醫(yī)療為中心，進一步提高學(xué)術(shù)水平和影響力，注重臨床及臨床基礎(chǔ)研究，制定規(guī)范化治療標準，解決臨床中難點及爭議點；注重臨床技能、臨床思維、臨床實踐的培訓(xùn)，并注重醫(yī)德職業(yè)素質(zhì)的提高，從各方面更好地為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)……”

專家簡介

叢洪良，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；現(xiàn)任天津市心血管病研究所所長、天津市胸科醫(yī)院心臟科主任、天津市心血管介入質(zhì)量控制中心主任。系世界高血壓聯(lián)盟（WHL）會員、美國心臟病學(xué)院（ACC）中國培訓(xùn)基地負責(zé)人、中華醫(yī)學(xué)會老年病分會中青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會委員、高血壓分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)介入專家委員會副主委、中國老年病學(xué)會心腦血管病分會委員、中國醫(yī)療健康促進會心血管病學(xué)委員、中國高血壓聯(lián)盟高血壓及相關(guān)疾病專家論壇（CHIEF）中青年專家、中華醫(yī)學(xué)會天津心血管學(xué)會委員兼秘書、天津市老年病學(xué)會委員、中國生物工程學(xué)會天津市介入學(xué)學(xué)組委員、中國保健協(xié)會健康查體委員會天津分會理事、中國中西醫(yī)學(xué)會天津絡(luò)病分會副主任委員、衛(wèi)生部中國膽固醇教育計劃（CCEP）指定授課專家、衛(wèi)生部高值醫(yī)用耗材評審專家；中國慢性病預(yù)防雜志、中國心血管病雜志、天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報等編委，衛(wèi)生部心血管疾病介入培訓(xùn)基地導(dǎo)師、天津市勞動保障學(xué)會醫(yī)療保險分會委員、天津市勞動能力鑒定委員會專家組成員、天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會委員。承擔國家“十一五”規(guī)劃等國家級、省市級科研課題多項，發(fā)表論文40余篇。獲得多項國家級、省市級科技成果獎、科技進步獎及特別貢獻獎。