安淑芬，芮晨，田坤，張楠

中心靜脈插管( central venous catheter，CVC) 現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重病患者的輸血、輸液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、中心靜脈壓的測(cè)定等，是一種為危重病患者提供治療和營(yíng)養(yǎng)的重要途徑。但是，伴發(fā)的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染( CVC-related infection，CVC-RI) 也是臨床中比較棘手的問(wèn)題。心血管手術(shù)由于手術(shù)本身巨大創(chuàng)傷性，加之術(shù)前一些患者合并有其它系統(tǒng)疾病，身體基礎(chǔ)條件差，感染概率較高。中心靜脈置管作為一項(xiàng)有創(chuàng)性操作破壞皮膚屏障，微生物隨導(dǎo)管侵入，另外導(dǎo)管直接與心臟和大血管相通致使部分致病菌直接從導(dǎo)管入血，導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。本研究對(duì)38 例CVC-RI 患者的致病菌及其藥物敏感性資料進(jìn)行了回顧性分析，以期能為臨床治療提供有益的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2009 年1 月至2011 年6 月在滄州市中心醫(yī)院心胸外科進(jìn)行心臟直視手術(shù)并行中心靜脈置管的526 例患者病歷資料進(jìn)行分析，所有患者置管前均無(wú)明確的感染征象。術(shù)后有38 例患者出現(xiàn)與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，其中男性22 例，女性16 例，年齡2.5 ～76 歲，平均置管天數(shù)(7.42 ±6.82) d。

1.2 處理方法 插管期間出現(xiàn)不能解釋的全身感染癥狀及插管部位皮膚有感染征象及時(shí)拔除導(dǎo)管，無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5 cm 導(dǎo)管尖端，放入含無(wú)菌洗脫液內(nèi)，立即送檢驗(yàn)科。進(jìn)行培養(yǎng)計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)，細(xì)菌總數(shù)≥100 cfu 即為陽(yáng)性。

1.3 感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①穿刺口局部出現(xiàn)紅腫、炎性分泌物或?qū)Ч芗饧?xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者;②有全身感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性者;③感染征象且拔除中心靜脈導(dǎo)管或經(jīng)抗生素治療后菌血癥即得到控制者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)( 百分?jǐn)?shù)) 表示。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 2009 年1 月至2011 年6 月，我科CVC-RI 發(fā)生率為7.22(38/526) 。在38 例CVCRI 患者中共培養(yǎng)出48 株病原菌，其中革蘭氏陽(yáng)性菌有26 株(54.16%，26/48) ;革蘭氏陰性菌有18 株(37.50%，18/48) ;真菌4 株( 8.33%，4/48) 。常見的致病菌有金黃色萄球菌(29.16%) 、表皮葡萄球菌(13.67%) 、銅綠假單胞菌( 12.50%) ; 真菌中白色念珠菌常見(6.25%) ( 表1) 。

表1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌分類

2.2 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常見抗生素的藥敏結(jié)果 本組致病菌對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性最高，另外敏感性較高的還有氯霉素、哌拉西林和左旋氧氟沙星( 表2) 。

2.3 革蘭氏陰性菌對(duì)常見抗生素的藥敏結(jié)果 不同細(xì)菌對(duì)藥物具有不同敏感性，藥物敏感性分析顯示對(duì)亞胺培南敏感性較高，其次為左旋氧氟沙星、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦，對(duì)其它幾種抗生素敏感度均低( 表3) 。

有關(guān)資料報(bào)道CVC-RI 最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌( 占60%) ，其次是屎腸球菌和假單胞菌屬菌( 占25%) 以及真菌( 占15%)［1-3］。在本組發(fā)生CVC-RI38 例，共培養(yǎng)出48株病原菌，其中的10 例根導(dǎo)管培養(yǎng)為雙重病原體感染;病原菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其次是銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希氏桿菌，真菌中白色念珠菌。本研究致病菌構(gòu)成與陳爾真［4］及寧景湛［5］等研究結(jié)果相似。

中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是診斷和治療導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要依據(jù)，有資料顯示，一般與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)源性菌血癥為2% ～12%［6］。本研究顯示，導(dǎo)管尖端病原菌主要以表皮常見的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。由此可見，革蘭氏陽(yáng)性菌主要來(lái)源于皮膚表皮及其創(chuàng)面，其感染的途徑可能插管時(shí)，導(dǎo)管腔內(nèi)被細(xì)菌污染，也可以是皮膚寄生菌在導(dǎo)管表面定植，從置管部位沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)［7］。所以，在置管前做好局部皮膚清潔，選用有效的皮膚消毒劑徹底消毒皮膚，有助于清除皮膚表面暫居菌。同時(shí)加強(qiáng)靜脈導(dǎo)管局部護(hù)理、盡量減少導(dǎo)管留置時(shí)間，保持局部干燥，是預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的重要措施。在抗生素的選擇上萬(wàn)古霉素的敏感性最高［8］，另外還可以選擇頭孢他啶和左旋氧氟沙星或選擇萬(wàn)古霉素或與左旋氧氟沙星和頭孢他啶二者之一聯(lián)合應(yīng)用。

在本組病例中，革蘭氏陰性菌是導(dǎo)致CVC-RI第二位的致病菌，占37.50%，以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌常見。雖然導(dǎo)致CVC-RI 的革蘭氏陰性菌不占首位［9］，但是，革蘭氏陰性菌的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)是對(duì)大多數(shù)常用抗菌藥耐藥，這也成為影響導(dǎo)管感染治療效果的重要因素［10］。

革蘭氏陰性菌感染的原因和病情危重、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素及ICU 病房致病菌相關(guān)。銅綠假單孢菌日益成為ICU 病房醫(yī)院感染的重要的病原菌，銅綠假單孢菌對(duì)第三代頭孢類較敏感，所以除亞胺培南外，對(duì)各種抗生素的敏感率均不高于50%。真菌感染可能與患者大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)菌群失調(diào)，促進(jìn)真菌生長(zhǎng)有關(guān);另外也和病情危重、機(jī)體免疫力低、多種侵入性操作等有關(guān)［11］。一旦明確真菌感染，可采用氟康唑或伊曲康唑治療，嚴(yán)重感染者制霉菌素和兩性霉素B 聯(lián)合應(yīng)用［12］。

總之，在中心靜脈置管過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少侵入性操作，盡早拔除導(dǎo)管，加強(qiáng)深靜脈置管的局部護(hù)理，提高患者自身免疫力，避免廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)基藥物敏感結(jié)果選用抗生素，可以有效地降低CVC-RI 的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

3 討論

表2 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)各種抗菌素的藥敏結(jié)果( n)

表3 革蘭氏陰性菌對(duì)各種抗菌素的藥敏結(jié)果( n)

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