劉宏利， 牛建榮， 劉思齊， 陳永亮， 張永生， 白 麗①

(1.空 軍總醫(yī)院急診部， 北京 100142)2.空軍95147部隊(duì)醫(yī)院， 廣東 興寧 514593)

隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血誤診因素分析

劉宏利1， 牛建榮2， 劉思齊1， 陳永亮1， 張永生1， 白 麗1①

(1.空 軍總醫(yī)院急診部， 北京 100142)2.空軍95147部隊(duì)醫(yī)院， 廣東 興寧 514593)

目的:為提高臨床醫(yī)師對隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血病癥的認(rèn)識，做到早診斷早治療，減少誤診誤治。方法:總結(jié)327例隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血病例的臨床資料，并將初診時(shí)誤診病例與明確診斷病例的資料進(jìn)行比較，分析導(dǎo)致隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血初診時(shí)誤診的可能因素。結(jié)果:①隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血僅表現(xiàn)為可忍受的持續(xù)性頭痛，很少有特異性的臨床癥狀;②硬膜下出血最容易被誤診，其誤診病例占總誤診病例的60.7%;③出血量少，發(fā)病至就診時(shí)間長，容易導(dǎo)致誤診;④硬膜下出血組的誤診率最高(85.37%)，然后依次為外囊出血組(71.70%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血組(21.43%)及腦葉出血組(19.26%);⑤高級職稱醫(yī)師初診時(shí)對該病的誤診率明顯低于非高級職稱醫(yī)師(X2=43.27，P＜0.01)。結(jié)論:隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血出血量相對較少、癥狀輕微，患者及家屬延誤就醫(yī)，加之醫(yī)師對其認(rèn)識不足、忽視頭顱CT檢查可能是其主要誤診因素。

隱匿性出血; 顱內(nèi)出血; 誤診因素

自發(fā)性顱內(nèi)出血是臨床常見病癥之一，其中隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血由于相關(guān)臨床癥狀和體征輕微、隱匿易誤診，部分患者因?yàn)槲吹玫郊皶r(shí)診治導(dǎo)致病情加重，甚至威脅患者生命和醫(yī)療糾紛。為了減少臨床誤診誤治和醫(yī)療糾紛，提高對隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血的認(rèn)識，我們總結(jié)和分析了自2001年以來收集到的327例隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血病例中173例初診時(shí)誤診病例的臨床資料，并將其與初診時(shí)即明確診斷病例的臨床資料進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 對象與方法

1.1 研究對象:本組病例為我院2001年9月至2011年9月10年間就診的所有327例隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血患者，其中男性193例，女性134例，男女比例1.44:1，年齡31－87歲，平均年齡65.1歲。所有病例中初次就診被誤診的173例(后均經(jīng)頭顱CT、MRI及腰穿證實(shí)為顱內(nèi)出血)，其中男性78例(45.09%)，女性95例(54.91%)，男女比例 1:1.22。年齡38－82歲，平均年齡63.5歲。

1.2 研究方法 :比較327例隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血患者中初次就診被誤診的173例病例出血部位與誤診病種分布，分析327例病例中確診病例和初次就診誤診病例臨床特征，對比不同職稱醫(yī)師對隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血的初診誤診率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 初診誤診的隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血出血部位與誤診病種分布情況，見表1。

表1 初診誤診隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血部位與誤診病種分布表

2.2 初診誤診與出診明確診斷的隱匿性自發(fā)性顱內(nèi) 出血的臨床特征比較，見表2。

表2 初診誤診與初診明確診斷的隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血的臨床特征對比表

2.3 不同職稱醫(yī)師對隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血誤診率的比較結(jié)果，見表3。

表3 不同職稱醫(yī)師對隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血誤診率的比較表

3 討論

自發(fā)性顱內(nèi)出血患者發(fā)病早期，只要意識清楚，都或輕或重合并有頭痛［1］。頭痛的程度和性質(zhì)與顱內(nèi)出血的部位、范圍和出血量密切相關(guān)，出血量越大、出血部位與鄰近顱內(nèi)痛覺敏感組織越接近，頭痛就越劇烈;顯性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血、快速形成較大血腫、血壓急劇升高等容易合并劇烈的炸裂樣頭痛;同時(shí)，顯性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血容易合并有意識障礙［2］;除頭痛外，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)快速形成的較大血腫常合并有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害定位體征和癥狀，如肢體功能障礙、失語、記憶或認(rèn)知功能障礙、情緒異常、視野缺損等［2］;單純的顯性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血神經(jīng)系統(tǒng)功能損害定位體征和癥狀較為少見;血壓急劇升高除頭痛外多無神經(jīng)系統(tǒng)功能損害定位體征和癥狀，但高血壓腦病時(shí)，可合并意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害定位體征和癥狀。

非隱匿性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血、腦實(shí)質(zhì)出血量大速度快，患者癥狀和/或體征明顯，容易引起患者和家屬、臨床醫(yī)師的注意和重視，加之頭顱CT在頭痛診斷中的廣泛使用，常常在早期即獲得明確診斷［3－5］，而隱匿性顱內(nèi)出血的情況正好相反，因此容易發(fā)生初診時(shí)誤診。

隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血，臨床癥狀多數(shù)僅有輕微持續(xù)的頭痛，極少部分患者同時(shí)合并有輕度記憶、情緒異常，基本不影響基礎(chǔ)生活狀態(tài)［1］，因此容易被誤診為其它具有輕度頭痛的相似疾病，如高血壓、腦動脈硬化癥、頸源性頭痛［6］和緊張性頭痛［7］。本組病例初診時(shí)誤診率達(dá)到52.9%，首要原因是因?yàn)榛颊甙Y狀輕微、體征不明顯，忽視了頭顱CT檢查，在173例被誤診病例中，只有9例蛛網(wǎng)膜下腔出血病例在進(jìn)行了頭顱CT檢查后仍被誤診。表1顯示隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血容易被誤診為腦動脈硬化癥、高血壓、頸源性頭痛和緊張性頭痛;表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，最容易被誤診的出血部位是硬膜下出血(85.37%)，其次為外囊出血(71.70%)和蛛網(wǎng)膜下腔出血(21.43%)、腦葉出血(19.27%)，這是因?yàn)楸静“Y患者主要表現(xiàn)為可忍受的持續(xù)性頭痛。硬膜下少量出血多數(shù)表現(xiàn)為輕微的頭痛，無神經(jīng)系統(tǒng)損害定位體征，因此最容易忽視頭顱CT檢查而被誤診為其它疾病，只有當(dāng)出血量增大道一定程度時(shí)，才可能出現(xiàn)局限性損害的癥狀和體征，如偏側(cè)感覺障礙、輕癱、局限性癲癇等［8］，此時(shí)只要進(jìn)行頭顱CT檢查必能及時(shí)明確診斷。外囊出血時(shí)因部分患者可有輕度肢體笨拙與無力，在敘述病史可能提供些許相關(guān)癥狀，往往就會被有經(jīng)驗(yàn)的(高級職稱)醫(yī)師抓到線索，及時(shí)行頭顱CT檢查而減少誤診，因此誤診率次之。蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診率列第3位，是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血時(shí)存在一定程度的腦膜刺激征，頭痛程度相對較為明顯，但當(dāng)出血量太小而導(dǎo)致腦脊液中紅細(xì)胞壓積太低(小于16%)［9］時(shí)，往往頭顱 CT不能顯影，只有在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)行腰穿腦脊液常規(guī)檢查時(shí)才能被明確診斷［10］。腦葉出血被誤診的概率最低是因?yàn)椴糠只颊咴跀⑹霾∈窌r(shí)可能提供些許記憶力減退、認(rèn)知困難等相關(guān)癥狀、頭痛部位相對局限固定往往就會被有經(jīng)驗(yàn)的(高級職稱)醫(yī)師抓到線索，及時(shí)行頭顱CT檢查獲得及時(shí)正確診斷。表2還顯示，延誤就診，初診時(shí)容易造成誤診，是因?yàn)楸静“Y發(fā)病時(shí)癥狀與體征輕微常常被患者和家屬忽視而延誤就診，導(dǎo)致醫(yī)師疏于將頭痛與顱內(nèi)出血相聯(lián)系。表3結(jié)果顯示，初診時(shí)高級職稱臨床醫(yī)師接診誤診率明顯低于非高級職稱臨床醫(yī)師接診的誤診率，P﹤0.01。這是因?yàn)楦呒壜毞Q醫(yī)師與非高級職稱醫(yī)師相比，前者臨床經(jīng)驗(yàn)更豐富，對病情的認(rèn)識更深刻，防范醫(yī)療糾紛的意識更強(qiáng)。

［1］ 劉宏利，張世杰，白麗，等.隱匿性自發(fā)性顱內(nèi)出血的臨床研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18(6):711 －713.

［2］ 陳灝珠，林果為，戴自英，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.2836 －2838.

［3］ 董淼偉，宋紅法，熊家銳.重視腰穿在蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷中的作用［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(1):71－72.

［4］ 劉錫川，潘力雄.外傷性腦室出血28例臨床分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2006，13(10):1643 －1644.

［5］ 楊云江，張周義，徐才文，等.急性外傷性顱內(nèi)血腫117例臨床分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，6(2):97 －98.

［6］ Antonaci F，F(xiàn)redriksen TA，Sjaastad O.Cervicogenic headache:clinical presentation，diagnostic criteria，and differential diagnosis［J］.Curr Pain Headache Rep，2001，5:387 －392.

［7］ Mousavi SA，Mirbod SM，Khorvash F.Comparison between efficacy of imipramine and transcutaneous electrical nerve stimulation in the prophylaxis of chronic tension－type headache:a randomized controlled clinical trial［J］.Res Med Sci，2011，16(7):923 －927.

［8］ 陳翔，邵云，浦毅，等.老年慢性硬膜下血腫25例誤診分析［J］.臨床誤診誤治，2007，20(1):28.

［9］ William R，Scott MD，Pau FJ，et al.Computerized axial to 2 mography of intracerebral and intraventricular hemorhage［J］.Radiology，1974，112:73 －80.

［10］ 付芙蓉，孫琪，張平，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血17例誤診分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2000，28(1):15 －16.

Analysis on Misdiagnosis Factors of Occult Spontaneous Intracranial Hemorrhage

LIU Hongli，et al
(The Emergency Department of General Hospital of the Air Force PLA，Beijing100142，China)

Objective:To improve the cognition of clinician to the occult spontaneous intracranial hemorrhage，to achieve early diagnosis and treatment and reduce error diagnosis and treatment.Method:We summarized the clinical data of 327 occult spontaneous intracranial hemorrhage patients，and compared the data of cases which were misdiagnosed in initial visit with that of cases which were diagnosed correctly in initial visit，in order to analyze possible factors which lead to misdiagnosis of the occult spontaneous intracranial hemorrhage in initial visit.Result:①In addition to persistent headache which could be tolerated，the occult spontaneous intracranial hemorrhage has almost no other special clinical symptoms.②Subdural hemorrhage was the most easily misdiagnosed.The misdiagnosed subdural hemorrhage cases account for 60.7%of the total misdiagnosed cases.③Less bleeding and delayed treatment prone to lead to misdiagnosis.④The misdiagnosed rate of subdural hemorrhage(85.37%)was the highest，and then in decreasing order was as follows:external capsule hemorrhage(71.70%)，subarachnoid hemorrhage(21.43%)，cerebral lobar hemorrhage(19.26%).⑤The misdiagnosis rate of senior physicians was obviously lower than that of junior physicians(X2=43.27，P ＜0.01).Conclusion:It may be main misdiagnosed factors of occult spontaneous intracranial hemorrhage for the amount of bleeding to be relatively small，the clinical symptoms to be mild，patients and their families to delay medical treatment，combined with the physicians to lack knowledge of the disease and ignore the head CT examination.

Occult hemorrhage;Intracranial hemorrhage;Misdiagnosis factor

1006－6233(2012)08－1078－04

B

10.3969/j.issn.1006 －6233.2012.08.018

① 通讀作者:白麗，空軍總醫(yī)院急診部。E－mail:Baili886@sina.com