趙 婕 馮青杰 滕 博 信 鑫 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長春 130041)

變應(yīng)性鼻炎(AR)雖好發(fā)于兒童和青少年，但在老年人群中卻呈流行增加趨勢，其患病率為3%～12%。隨著我國已進(jìn)入老齡社會，臨床上應(yīng)該對老年AR的診治予以足夠的重視。目前對于老年常年性AR患者，局部應(yīng)用減充血劑、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等來維持鼻腔的生理功能，通常不是非常有效，且副作用大。本研究利用低溫等離子射頻消融治療老年常年AR患者，并且術(shù)后應(yīng)用重組人表皮生長因子(RH-EGF)，主客觀評估其對術(shù)后療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月至2010年10月50例老年AR患者進(jìn)行治療。其中男36例，女14例，年齡60～78〔平均(65.3±4.3)〕歲;病史1～10年。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組25例。兩組臨床資料有可比性，組間年齡、身高、體重、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全部病例符合常年AR的診治原則和推薦方案〔1〕。所有患者均接受過抗組胺藥和皮質(zhì)類固醇藥物全身和局部治療，療效不佳或不愿接受長期使用藥物，排除伴有鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔明顯偏曲者，排除曾做過鼻甲、鼻中隔、鼻息肉等鼻腔手術(shù)者，無手術(shù)禁忌證。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。治療后隨訪0.5～1年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，以1%丁卡因腎上腺素棉片行表面麻醉并收縮鼻腔，鼻內(nèi)鏡下2%利多卡因局部浸潤麻醉中鼻甲、鼻丘、下鼻甲內(nèi)側(cè)。治療時將低溫等離子體系統(tǒng)輸出功率調(diào)至4～5檔，將等離子刀頭分別置于鼻丘、中鼻道后端翼管神經(jīng)區(qū)、中鼻甲前端內(nèi)外側(cè)面及下緣、下鼻甲下緣前、中、下三點(diǎn)消融。以局部黏膜輕度變白色收縮為度。術(shù)中出血極少，術(shù)后無需鼻腔填塞。試驗(yàn)組術(shù)后鼻腔用RH-EGF凝膠涂于創(chuàng)面，對照組術(shù)后鼻噴生理鹽水，均每日2次，總療程2 w。

1.2.2 AR療效評估 根據(jù)治療前后癥狀和體征計分評定療效，根據(jù)鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢程度進(jìn)行癥狀分級，每項1～3分。體征分級:下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成，記錄為3分;下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠，下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙，記錄為2分;下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見，記錄為1分。治療前后總分差除以治療前總分的百分比≥51%為顯效;50% ～21%為有效;＜20%為無效。

1.2.3 黏液纖毛傳輸功能的觀察 糖精試驗(yàn)(ST)〔2，3〕:實(shí)驗(yàn)室溫控在20℃ ～25℃，濕度為30% ～55%;先擤出鼻腔分泌物，受試者取坐位，試驗(yàn)時閉口經(jīng)鼻呼吸，如試驗(yàn)中患者出現(xiàn)咳嗽或打噴嚏，則該次試驗(yàn)取消，改日重新試驗(yàn)。將1粒糖精置于下鼻甲前端稍后1 cm處表面上，囑受試者每隔0.3 min作1次吞咽動作，直到受試者感覺有甜味為止，記錄所用時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)資料以s表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組的療效比較 試驗(yàn)組有效率高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(術(shù)后6個月)(n)

2.2 鼻腔黏液纖毛傳輸功能的觀察 變應(yīng)性鼻炎ST于術(shù)后6個月測定。兩組MTT值有差異(P＜0.05)。見表2。

表2 不同分組術(shù)后6個月時MTT值(min，s)

表2 不同分組術(shù)后6個月時MTT值(min，s)

個月組別 n 術(shù)前 術(shù)后6

3 討論

老年AR發(fā)病率近年來顯著增加，其發(fā)病與抗原-抗體復(fù)合物有關(guān);也與鼻腔的副交感神經(jīng)活性增高有關(guān)。篩前神經(jīng)內(nèi)含有較多副交感神經(jīng)纖維。篩前神經(jīng)分支分布于鼻中隔及鼻腔外側(cè)壁的黏膜血管壁上和腺體周圍，是鼻腔最敏感部位和鼻黏膜漿液腺高密度區(qū)，興奮時可引起腺體分泌、血管擴(kuò)張和鼻血流量增加，噴嚏、流涕的發(fā)生往往源于該部位所受的異常刺激。阻斷篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支即可切斷鼻腔前部的副交感神經(jīng)纖維，有效降低該部位的神經(jīng)感敏性，并抑制其血管擴(kuò)張和腺體分泌，進(jìn)而可提高老年常年AR患者的生活質(zhì)量。

低溫等離子射頻消融術(shù)是將刀頭插入鼻腔黏膜下進(jìn)行組織消融的技術(shù)，射頻能量使射頻探頭與靶組織間的電解質(zhì)液形成等離子體薄層，層中離子被電場加速，并將能量傳遞給組織，使靶組織中的細(xì)胞在低溫下打開分子鍵，然后以分子為單位逐漸解體。通過它使鼻丘及相應(yīng)的鼻中隔黏膜組織蛋白質(zhì)迅速凝固及血管收縮和封閉，腺體破壞，同時使深部的篩前神經(jīng)受到一定程度的破壞，降低其敏感性，使?jié){液腺和黏液腺的分泌減少;而且最大限度地保留了鼻纖毛黏液系統(tǒng)的清除功能和嗅覺功能〔4，5〕。低溫等離子射頻消融術(shù)治療老年常年AR操作簡便，定點(diǎn)精確，治療過程時間短，術(shù)中、術(shù)后幾乎無出血、微創(chuàng)，有利于鼻腔正常功能恢復(fù)〔6～9〕。

RH-EGF凝膠可增強(qiáng)細(xì)胞轉(zhuǎn)移、細(xì)胞趨化、分裂生長和細(xì)胞間質(zhì)蛋白合成能力，促進(jìn)新血管形成及核酸、蛋白質(zhì)的合成，從而通過組織增生和重要胞間基質(zhì)的合成來促進(jìn)各類創(chuàng)面的愈合。應(yīng)用RH-EGF可以促進(jìn)創(chuàng)緣的表皮細(xì)胞增殖并移行到肉芽組織的表面，進(jìn)而覆蓋創(chuàng)面，減少傷口感染的機(jī)會，抑制肉芽組織的生長，減輕瘢痕的程度，加速愈合過程〔10，11〕。因此可有效縮短鼻腔黏膜愈合的時間，提高手術(shù)后的質(zhì)量。

低溫等離子手術(shù)中應(yīng)注意:①術(shù)前、術(shù)中不使用血管收縮劑，以免下鼻甲黏膜回縮后難以估計消融程度。②盡量使等離子刀保持在黏膜下，減少對黏膜的損傷及避免損壞離子刀。③消融后緩慢退出刀頭，可利用刀頭后端的射頻回路可以很好地止血。④避免過度延長消融時間或增多打孔數(shù)量，否則易造成過度消融和疊加消融，甚至?xí)?dǎo)致黏膜破壞、局部出血甚至骨質(zhì)外露等并發(fā)癥。

低溫等離子射頻消融術(shù)的最終目的不僅可以去除鼻腔結(jié)構(gòu)異常帶來的機(jī)械性阻塞，還可通過低溫等離子射頻消融作用阻斷篩前神經(jīng)，破壞副交感神經(jīng)密集分布區(qū)的鼻腔黏膜的感覺神經(jīng)末梢和刺激物受體，從而降低了鼻黏膜的興奮性，達(dá)到治療老年AR的目的。但能否最終改善患者的鼻腔通氣，手術(shù)僅僅是第一步，術(shù)后鼻腔黏膜的恢復(fù)也是至關(guān)重要的。以往的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)后的處理直接關(guān)系到手術(shù)的效果，因此有必要給予一定的輔助治療以促進(jìn)鼻腔黏膜的愈合。本文數(shù)據(jù)表明，使用RH-EGF凝膠有助于加快鼻腔術(shù)后的黏膜愈合〔12〕，使愈合時間明顯縮短，療效顯著;而且用藥簡便，安全性高，基本克服了傳統(tǒng)手術(shù)易并發(fā)的術(shù)后結(jié)痂、出現(xiàn)惡臭味、疼痛、嗅覺減退和鼻腔粘連等問題。50例患者無1例出現(xiàn)過敏及其他不良反應(yīng)。所以，可以認(rèn)為RH-EGF凝膠是目前較為理想的低溫等離子射頻消融術(shù)后的輔助用藥。

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