胡金朋 浦 奎 王津勝 郭 峰 胡渝生 (武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院干部病房，天津 30062)

老年冠心病(CHD)患者病變常累及多支冠狀動(dòng)脈，治療難度大，預(yù)后不佳。目前主要的治療方法有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(GABG)等。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為GABG中遠(yuǎn)期效果優(yōu)于PCI〔1〕，但藥物洗脫支架的出現(xiàn)使得這一觀念受到?jīng)_擊。本研究觀察藥物洗脫支架治療老年多支冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年1月我院治療的122例三支冠脈病變的老年CHD患者，男82例，女40例，平均年齡(67.2±9.5)歲。其中觀察組64例，男43例，女21例，平均年齡(69.3±8.6)歲;對(duì)照組58例，男39例，女19例，平均年齡(66.4±11.3)歲。兩組患者的一般資料，包括體重指數(shù)、糖尿病、吸煙史、心梗史、腦血管病史、血壓情況、血脂水平、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心絞痛及心梗分型、冠脈造影后syntax評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):冠脈造影顯示三支狹窄，且狹窄度＞70%;可以行介入手術(shù)(符合 ESC2005 PCI治療指南);可以行GABG(JACC2004 GABG指南);無(wú)既往血運(yùn)重建史。排除標(biāo)準(zhǔn):患有惡性腫瘤或嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病;合并瓣膜病或原發(fā)性心肌病;左室功能低下，射血分?jǐn)?shù)(EF)＜15%;多器官衰竭;患有彌漫性血管病變且遠(yuǎn)端直徑＜1 mm。

1.3 分組及治療方法 在征得家屬意見(jiàn)的前提下按照不同的治療方法將122例患者分為兩組，觀察組采用PCI藥物洗脫支架進(jìn)行治療;對(duì)照組采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療。

術(shù)后觀察組給予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d;對(duì)照組給予阿司匹林100 mg/d，終身服用;觀察組加用。且在無(wú)禁忌證的前提下給予β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)進(jìn)行治療。術(shù)后觀察兩組患者住院時(shí)間、血運(yùn)重建率。比較兩組患者的藥物使用情況、心腦血管不良事件發(fā)生情況(MACCE)、再血管化率、傷口疼痛發(fā)生率以及心絞痛、胸悶氣短等癥狀發(fā)生率。

1.4 隨訪 采用門(mén)診、信件及電話等方式進(jìn)行，122例患者均得到1年以上的隨訪，隨訪率100%。并分別在第6個(gè)月和第12個(gè)月觀察和記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料結(jié)果以s表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床資料和住院時(shí)間比較 觀察組的完全血運(yùn)重建率明顯小于對(duì)照組(P＜0.01);而置入支架或搭橋數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間和住院總時(shí)間，觀察組明顯少于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后用藥情況比較 術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月觀察組患者使用阿司匹林及他汀類藥物的人數(shù)明顯大于對(duì)照組(P＜0.01);而其他幾種藥物如β受體阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸之類以及鈣離子通道抑制劑兩組差異不明顯(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后終點(diǎn)事件比較 再次血運(yùn)重建均采用PCI且均100%重建。兩組患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月死亡、腦卒中、心絞痛、心肌梗死發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);胸悶氣短等癥狀前6個(gè)月差異不明顯，而第12個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);傷口疼痛的癥狀兩組6個(gè)月和12個(gè)月差異顯著(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)臨床資料和住院時(shí)間比較(s)

組別 完全血運(yùn)重建(%)支架術(shù)/搭橋數(shù)(個(gè))術(shù)后住院時(shí)間(d)總住院時(shí)間(d)觀察組 25.4(16/63)2.39±1.12 7.55±4.21 11.04±5.02對(duì)照組 100(59/59)3.11±0.58 19.17±10.06 45.85±16.14 χ2/t值 93.12 5.33 9.54 18.23 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 術(shù)后1年兩組隨訪結(jié)果比較 通過(guò)術(shù)后1年的隨訪，可以發(fā)現(xiàn)MACCE包括死亡、腦卒中、心梗和再次血運(yùn)重建(發(fā)生率觀察組大于對(duì)照組(P＜0.05);而當(dāng)去除觀察組中為實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建而分次進(jìn)行支架植入的患者時(shí)，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較(%)

3 討論

老年冠心病多支血管病變的治療方法一直是醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)論的話題。在藥物洗脫支架出現(xiàn)之前裸金屬支架時(shí)代，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)一直是老年多支冠脈病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法〔2〕。有研究報(bào)道老年人多支冠脈狹窄經(jīng)冠脈旁路移植術(shù)后再狹窄率和患者死亡率均小于裸金屬支架置入治療〔3〕。而隨著藥物洗脫支架的出現(xiàn)，使老年多支冠脈病變選擇何種治療方式再次成為醫(yī)學(xué)工作者研究的重點(diǎn)。

藥物洗脫支架又稱作藥物釋放支架，通過(guò)支架金屬表面的聚合物攜帶藥物并于置入部位洗脫釋放，抑制血管內(nèi)皮組織生長(zhǎng)，從而達(dá)到重建血運(yùn)，減少再狹窄發(fā)生的作用〔4〕。通過(guò)藥物洗脫支架置入對(duì)老年多支冠脈病變進(jìn)行治療，不僅能夠有效的降低血管在狹窄的發(fā)生率，而且能夠明顯的縮短患者的住院時(shí)間、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究與前人的研究一致〔5〕。綜上，藥物洗脫支架治療老年多支冠脈病變?cè)诏熜Ш椭衅谏媛史矫媾c冠脈旁路移植術(shù)基本想當(dāng)。但冠脈旁路移植術(shù)往往需要做大量的準(zhǔn)備，住院時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)患者造成的傷害較大，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。而藥物洗脫支架治療可以避免這些不足，并且多支病變的老年患者采用此種治療方式，其手術(shù)和后期治療費(fèi)用也相對(duì)較少，術(shù)后恢復(fù)快，是一種理想的治療方法。

1 韓雅玲.完全性或不完全性血運(yùn)重建臨床療效的評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志，2010;25(6):403-4.

2 王文俊，劉季春.靜脈橋血管材料-大隱靜脈移植后再狹窄的治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010;14(53):10011-6.

3 尚躍豐，王文欣，王佩顯.冠狀動(dòng)脈支架置入后血管再狹窄的危險(xiǎn)因子〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009;13(13):2597-600.

4 趙紅麗，李 潞，王 帥.國(guó)產(chǎn)可降解雷帕霉素藥物洗脫支架置入的療效評(píng)價(jià):與金屬裸支架比較〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011;15(3):487-90.

5 郜俊清，趙德強(qiáng)，金惠根，等.藥物洗脫支架置入術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病多支病變的臨床對(duì)比研究〔J〕.臨床心血管病雜志，2009;25(11):842-5.