崔 英 王建華 白華東

鄭州市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450000

動脈粥樣硬化（AS）是大多數(shù)心腦血管疾病的重要病理基礎(chǔ)。血脂異常在AS的發(fā)生和發(fā)展以及其引起的心腦血管疾病中起著重要作用。頸動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度與高血壓并發(fā)腦梗死發(fā)生呈正相關(guān)。穩(wěn)定和消退動脈粥樣硬化斑塊，抑制動脈粥樣硬化的進(jìn)展對治療和預(yù)防心腦血管事件有極其重要的意義。本文應(yīng)用阿托伐他汀聯(lián)合緩釋煙酸治療高血壓合并腦梗死患者頸動脈粥樣硬化，探討其治療效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2009-10—2011-04收治的高血壓合并腦梗死患者96例，CIMT 測定≥0.8mm，男49例，女47例；年齡45～75歲，平均（60.46±13.53）歲。均除外甲狀腺疾病、妊娠、肝腎疾病、雌激素使用者，治療前1月均未用過他汀類藥物。觀察期間避免與環(huán)孢菌素、貝特類、煙酸、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物等同時(shí)服用。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：隨機(jī)分為治療組48例，給予阿托伐他汀鈣（商品名：立普妥，輝瑞公司生產(chǎn)）20mg／次，1次／d，煙酸緩釋片（商品名：本悅，北京塞科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）第1周到4周0.5g／次，1次／d；以后劑量為1g／次，1次／d；對照組48例，給予阿托伐他汀鈣（商品名：立普妥，輝瑞公司生產(chǎn)）20 mg／次，1次／d。所有研究對象在實(shí)驗(yàn)期間保持平時(shí)的生活和飲食習(xí)慣，不應(yīng)用其他影響血脂代謝和凝血機(jī)制的藥物。

1.2.2 頸動脈超聲檢查：采用德國siemens公司seqoia-512型彩色超聲診斷儀，常規(guī)探測雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，以局部回聲結(jié)構(gòu)突出管腔厚度＞1.0mm 定義為動脈粥樣硬化斑塊，斑塊面積簡單計(jì)算方法：最長徑與最大厚度的乘積（mm2），分別于治療后1～2周、治療6個(gè)月各檢測1次。

1.2.3 血脂水平檢測：入組病人于治療第2天、治療6個(gè)月分別測定血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平（密度為mmol／L），采血前24h禁酒及高脂飲食，空腹12h取靜脈血。

2 結(jié)果

療程結(jié)束時(shí)治療組46例，對照組47 例患者完成治療，少數(shù)病人由于不耐受或依從性差而未完成治療。

2.1 2組病人治療前、治療6個(gè)月時(shí)血脂水平變化 見表1。經(jīng)過6個(gè)月治療，2組患者LDL-C 水平較治療前比較均有明顯降低（P＜0.05），治療組較對照組降低更加顯著（P＜0.01），而HDL-C水平較治療前有所升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對照組升高更加顯著（P＜0.05），2組TC、TG 均有明顯下降（P＜0.05），但治療組較對照組下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組病人治療前、治療6個(gè)月后血脂變化 （mmol／L；±s）

表1 2組病人治療前、治療6個(gè)月后血脂變化 （mmol／L；±s）

注：與治療前相比，＊P＜0.05，與對照組相比，＃P＜0.01

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2.2 2組治療前后頸動脈IMT、Smax的比較 見表2。治療6個(gè)月后，2組IMT、Smax均有不同程度下降，較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；阿托伐他汀聯(lián)合煙酸緩釋片治療組較單用阿托伐他汀組IMT、Smax下降更明顯，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組病人治療前、后頸動脈IMT（mm）、Smax（mm2）比較 （±s）

表2 2組病人治療前、后頸動脈IMT（mm）、Smax（mm2）比較 （±s）

注：與治療前相比，＊P＜0.05，與對照組相比，＃P＜0.05

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2.3 不良反應(yīng) 本實(shí)驗(yàn)有3例病人未完成，其中治療組中1例有消化道癥狀，1例無力，對照組中1例頭暈，停藥后均漸消失，治療結(jié)束時(shí)未見明顯肝、腎功能及肌酶異常。

3 討論

動脈粥樣硬化（AS）是大多數(shù)心腦血管疾病的重要病理基礎(chǔ)。動脈斑塊的形成有多種因素，其中血脂代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等是重要影響因素。血液中TC、TG、LDL水平升高、HDL水平降低，均具有導(dǎo)致動脈粥樣硬化作用。斑塊的穩(wěn)定性較斑塊的大小在血栓形成的發(fā)生發(fā)展中更為重要，而炎癥反應(yīng)的激活可能是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的主要原因之一［1］。因此，調(diào)節(jié)血脂、抗炎癥反應(yīng)治療可以抗動脈粥樣硬化及斑塊形成，減少心腦血管疾病的發(fā)生。他汀類藥物除具有調(diào)脂作用外，還具有許多非調(diào)脂作用即抗炎癥反應(yīng)、改變易損斑塊組織結(jié)構(gòu)等作用［2］。但是，他汀類藥物對除膽固醇外其他血脂成分影響較小，對混合性高脂血癥患者作用較差。近年來在使用他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用煙酸緩釋劑，治療高血壓并發(fā)腦血管疾病高脂血癥，收到較好效果，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。煙酸屬于B族維生素類，在體內(nèi)可以迅速轉(zhuǎn)化為煙酰胺，再與核糖腺嘌呤等組成煙酰胺腺嘌呤二核苷酸和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸。煙酸能夠通過抑制脂肪組織內(nèi)的甘油二酯酶活性而抑制脂肪組織的動員，減少脂肪組織中甘油三酯庫游離脂肪酸（FFA）的動員，降低血漿中FFA 含量，從而減少肝臟的TG 合成和極低密度脂蛋白-膽固醇（VLDL-C）的分泌。煙酸能增強(qiáng)脂蛋白脂酶（LPL）的活性，促進(jìn)血漿TG 的水解，降低VLDL-C 濃度［3］。煙酸還可通過減少載脂蛋白B（apoB）的合成，促進(jìn)VLDL 的分解代謝而降低VLDL-C和TG 的水平［4］。因此，煙酸具有很強(qiáng)的降低TG 和VLDL-C 的作用。煙酸通過選擇性抑制肝臟對HDL中載脂蛋白AI（apoAI）的攝取和降解，降低apoAI的分解速度，增加apoAI／apoAII，并能夠保持高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）結(jié)構(gòu)與功能的完整性，升高血漿HDL-C水平，從而升高HDL-C水平。煙酸還能改變HDL的亞型分布，提高HDL2／HDL3的比值。煙酸能與甘氨酸結(jié)合成煙尿酸，后者可降低肝臟對輔酶A（CoA）的利用而抑制膽固醇的合成。因此，煙酸可全面地調(diào)節(jié)經(jīng)典的脂質(zhì)三角平衡，即升高HDLC，降低TG 和LDL-C。在現(xiàn)有的調(diào)脂藥物中，煙酸升高HDL-C的作用最強(qiáng)。煙酸還有明顯減少Lp（a）合成的作用，是目前發(fā)現(xiàn)的唯一能降低Lp（a）的調(diào)脂藥物。結(jié)合以上特點(diǎn)，他汀類藥物與煙酸合用，對易損斑塊產(chǎn)生更好的穩(wěn)定作用［4］。以往使用的煙酸普通制劑不良反應(yīng)較多，患者難以耐受，因而臨床應(yīng)用受到較大限制。近年來，通過對煙酸劑型進(jìn)行改進(jìn)，尤其是緩釋劑型的問世，使煙酸不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低，煙酸緩釋劑為ER 型煙酸，代謝途經(jīng)較為平衡，故面部潮紅和肝毒性的發(fā)生率均較低［5］，其作為調(diào)脂藥物在臨床中的應(yīng)用被人們重新認(rèn)識和評價(jià)。總之，本研究證實(shí)：他汀類與煙酸聯(lián)合應(yīng)用有效調(diào)脂同時(shí)可逆轉(zhuǎn)或延遲動脈IMT 進(jìn)程，比單獨(dú)使用他汀類所帶來的益處可能更大，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景。

［1］潭澤梁，藍(lán)崧，楊職.阿托伐他汀鈣對急性腦梗死患者血清C反應(yīng)蛋白水平和腦梗死復(fù)發(fā)的影響［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（19）：34-35.

［2］劉英.他汀類藥物非降脂作用研究進(jìn)展［J］.河北醫(yī)藥，2007，29：624-626.

［3］Kajinami K，Takekoshi N.Cholesterol absorption inhibitors in development as potential theropentics［J］.Expertopin Inest-Drugs，2003，21：831-835.

［4］宋書江.煙酸、他汀聯(lián)合應(yīng)用對實(shí)驗(yàn)性動脈粥樣硬化斑塊易損性的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2010，27（5）：1-3.

［5］趙水平.調(diào)脂治療新藥研究現(xiàn)況［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27：18-20.