李 波 徐世成 汪毅宏

四川巴中市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 巴中 636000

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)急危重癥，病情兇險(xiǎn)，病死率高。盡管有多種治療措施，但有確定性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療措施并不多，僅有尼莫地平的療效得到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)［1］。腦脊液（CSF）置換常被國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院嘗試用來(lái)治療SAH ，臨床療效存在爭(zhēng)議。為探討腦脊液置換術(shù)安全性及對(duì)SAH再出血的影響，為此對(duì)我院2004-01-2009-12共156 例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行了治療觀察，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 156例SAH 患者均為我院住院病人，全部病例均符合1995年全國(guó)第4次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭部CT 及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)，并將有意識(shí)障礙的病例排除。其中99例采用了腦脊液置換術(shù)為置換組，其余57 例為對(duì)照組（分組方法采用隨機(jī)數(shù)字分配法）。

1.2 方法 對(duì)照組治療方法按SAH 傳統(tǒng)治療包括絕對(duì)臥床休息，給予脫水降顱內(nèi)壓，抗纖溶止血治療。保持大小便通暢，避免咳嗽，防止及解除精神緊張等常規(guī)治療。置換組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行腦脊液置換術(shù)-經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作行腰穿術(shù)，顱內(nèi)高壓癥狀明顯者術(shù)前給予脫水劑后1h進(jìn)行。腰穿成功后測(cè)壓力，然后緩慢（1mL／min）放出腦脊液5～10mL，用等量生理鹽水以1mL／min的速度注入蛛網(wǎng)膜下腔，間隔5 min再放出血性腦脊液5～10 mL，以等量生理鹽水進(jìn)行置換，再間隔5min放出腦脊液5～10mL以等量生理鹽水進(jìn)行置換，加地塞米松5mg鞘內(nèi)注射，每次至腦脊液顏色澄清，隔日1次共行置換1～5次。

1.3 觀察指標(biāo) 腰穿放液前、放液中及放液后24h內(nèi)，均需密切觀察患者生命體征，記錄再出血發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理利用SPSS 13.0軟件包完成，連續(xù)性資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，主要檢測(cè)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)于偏態(tài)分布的資料經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換達(dá)到近似正態(tài)分布，2組資料比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；多樣本均數(shù)比較采用ANOVA 分析；綜合評(píng)價(jià)其他因素與腦出血相關(guān)性采用多因素Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4.1 腦脊液置換組與未置換組臨床療效比較：見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

1.4.2 不同腦脊液置換次數(shù)臨床療效比較：將腦脊液置換組按照不同置換次數(shù)再分為不同亞組，觀察不同亞組之間的療效和好轉(zhuǎn)率是否有差異。見(jiàn)表2。0.962

表2 不同腦脊液置換次數(shù)臨床療效比較 ［n（%）］

2 結(jié)果

進(jìn)行腦脊液置換組的再出血發(fā)生率顯著高于未進(jìn)行腦脊液置換組（P＝0.009），而好轉(zhuǎn)率顯著低于未進(jìn)行腦脊液置換組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.029）。不同腦脊液置換次數(shù)之間再出血發(fā)生率與好轉(zhuǎn)率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科常見(jiàn)急重癥，約占急性腦卒中的10%，占出血性卒中的20%［3］。發(fā)病原因很多，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是其中最常見(jiàn)原因，占60%～70%。因此，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)盡早行動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)。但在我國(guó)由于條件限制，近3／4的基層醫(yī)院不具備手術(shù)夾閉和急診介入的條件和設(shè)備，這些醫(yī)院的患者以及大型醫(yī)院中沒(méi)有手術(shù)和血管介入適應(yīng)證的患者，緩解血管痙攣進(jìn)而達(dá)到減輕頭痛、降低顱內(nèi)壓等并發(fā)癥及降低病死率成為內(nèi)科治療SAH 的重要環(huán)節(jié)。SAH 除了應(yīng)用常規(guī)降顱壓及解痙治療以外，腦脊液置換療法也是常用療法之一［4］。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）主要并發(fā)癥為：再出血［5］、腦血管痙攣、腦積水，病死率、病殘率高。SAH 急性期的臨床癥狀、并發(fā)癥及其后遺癥是由于蛛網(wǎng)膜下腔積血所致，無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性腦脊液循環(huán)系統(tǒng)積血，均給患者愈后造成不良影響［6-7］，其主要原因是腦脊液循環(huán)系統(tǒng)積血阻塞腦脊液循環(huán)通路，造成急性梗阻性腦積水，蛛網(wǎng)膜下腔積血致血細(xì)胞破壞，釋放5-羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)，使腦血管痙攣、腦組織缺血缺氧、氧和血紅蛋白自身氧化，產(chǎn)生大量自由基以及無(wú)氧代謝后，酸性產(chǎn)物生成過(guò)多，都可使腦組織受到不可逆性損傷。在血液的成分及分解產(chǎn)物的物理和化學(xué)作用下蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的作用消失或減弱，出現(xiàn)不同程度的遲發(fā)性交通腦積水［8］，所以迅速清除血性腦脊液就成為腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的理論依據(jù)。早期多次反復(fù)腦脊液置換能直接清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，避免和減少紅細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔或腦室凝集形成血塊，清除血液分解釋放的產(chǎn)物，減輕腦脊液的血染程度，減輕紅細(xì)胞分解產(chǎn)物對(duì)軟腦膜的刺激作用，并且在每次置換末注入地塞米松，可抗炎、抗自由基、減少滲出，預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連。因此，腦脊液置換是緩解頭痛，減少腦血管痙攣和腦積水的有效治療手段［9-10］，同時(shí)積血的清除可降低顱壓，有效地減輕頭痛躁動(dòng)，從而減少血壓和腦壓的波動(dòng)。但腦脊液置換療法治療SAH的最終療效報(bào)道不一，而且其安全性也未得到共識(shí)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血從初次出血存活下來(lái)的患者立即面臨再出血的威脅，而再出血的病死率達(dá)40%～75%，其高峰期在初次出血的2周內(nèi)［11］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［12］，動(dòng)脈瘤破裂引起的SAH 后2周內(nèi)再出血率為9%～23%，再出血高峰在SAH 后6h內(nèi)。再出血多因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，并與其解剖特點(diǎn)有關(guān)：（1）動(dòng)脈瘤與顱外相同口徑的動(dòng)脈比較，動(dòng)脈壁比較薄；（2）缺乏彈性纖維的組織支持；（3）動(dòng)脈瘤多發(fā)生在動(dòng)脈交叉起始部，承受壓力大。蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后最初幾天的再出血與動(dòng)脈瘤血栓不穩(wěn)定有關(guān)，而不是破裂處的血塊溶解，當(dāng)?shù)?次嚴(yán)重的SAH 后，動(dòng)脈瘤頂端往往有一較大的破裂口，血小板修復(fù)的表面區(qū)域較大，在穿膜壓力梯度增加期間，動(dòng)脈瘤面受到壓力區(qū)域大，裂口就有再破裂可能［13］，所以當(dāng)使用腰穿或者過(guò)度脫水時(shí)會(huì)使血管壁內(nèi)外壓力差增大，引起動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致再出血發(fā)生。從本文結(jié)果來(lái)看腦脊液置換組再出血發(fā)生率37.37%，未置換組再出血發(fā)生率為17.54%，進(jìn)行腦脊液置換組的再出血發(fā)生率顯著高于未進(jìn)行腦脊液置換組，而好轉(zhuǎn)率顯著低于未進(jìn)行腦脊液置換組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而不同腦脊液置換次數(shù)之間再出血發(fā)生率與好轉(zhuǎn)率的比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。所以，盡管有作者認(rèn)為腦脊液置換有助于緩解臨床癥狀，可防止再出血發(fā)生［14-15］，但由于腦脊液置換術(shù)中顱內(nèi)壓波動(dòng)較大，在實(shí)踐中可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂而引起再出血，甚至在行腦脊液置換術(shù)中就發(fā)生再出血［16］，故筆者不主張?jiān)谖疵鞔_SAH 原因之前行腦脊液置換術(shù)。而是當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)影像學(xué)確診后，應(yīng)盡可能避免腰穿或者是過(guò)度脫水，以減少再出血的發(fā)生。若有條件者，當(dāng)行CTA、MRA 或DSA 等檢查，明確病因。如果是動(dòng)脈瘤，可行手術(shù)夾閉或是彈簧圈栓塞等介入治療，如果為非動(dòng)脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，則可以謹(jǐn)慎使用腦脊液置換或腰大池引流等措施治療?？傊?，因再出血發(fā)生后病死率高，在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中應(yīng)選擇合理的措施，盡量避免或減少再出血的發(fā)生。

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