崔元良 李通 曲民強(qiáng)

(河南省唐河縣人民醫(yī)院神內(nèi)三病區(qū) 河南南陽 473400)

腦出血是臨床急癥,致死率和致殘率高,尤其重型繼發(fā)腦室出血死亡率和致殘率更高,預(yù)后極差,嚴(yán)重威脅人類健康,給社會及家庭帶來很大負(fù)擔(dān)。及時、有效清除血腫是挽救患者生命,降低并發(fā)癥,減少后遺癥,是提高患者預(yù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。我院自2007年10月至2011年11月開展腦室灌流治療重型繼發(fā)腦室出血,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例患者,男36例,女32例,年齡34～72歲,平均57歲;有高血壓病史21例,糖尿病史10例。原發(fā)出血部位:基底節(jié)46例,丘腦7例,腦葉2例子,中線結(jié)構(gòu)移位者15例,所有病例均經(jīng)頭顱CT證實(shí);出血量多按田氏公式計算,最大約110mL,最小40mL(40～60mL45例、60～80mL9例、＞80mL4例),平均68.5mL。58例均有意識障礙,按格拉斯哥昏迷評分(GCS):3分6例,4～6分28例,6～8分18例,9～11分6例。手術(shù)至發(fā)病時間:4h以內(nèi)16例,4～12h34例,12～24h8例,平均7.6h。

1.2 方法

所有病例內(nèi)科常規(guī)治療的同時,均急診局麻下行原發(fā)血腫對側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)聯(lián)合原發(fā)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療,術(shù)后用生理鹽水緩慢沖洗(根據(jù)出血時間及血腫液化情況沖洗20～40mL),盡量使兩管相通,之后血腫腔和側(cè)腦室分別注入生理鹽水5mL加國產(chǎn)尿激酶2～4萬U,夾閉引流管1～2h后開放持續(xù)引流,引流管抬高7～15cm。常規(guī)組,術(shù)后每8小時引流管內(nèi)注入生理鹽水5mL+國產(chǎn)尿激酶2～4萬單位,夾閉1～2h候持續(xù)開放引流。灌流組術(shù)后1～2d常規(guī)生理鹽水沖管,兩管相通后額角引流管接250mL生理鹽水(28～32℃)輸液裝置,以30～40滴速度灌注,血腫側(cè)引流管滴液速度要和灌注速度相同(要用一次性注射液精確測量),灌注過程要嚴(yán)密觀察,入、出不平衡和堵管情況,立即停止灌注,少量生理鹽水沖管疏通后繼續(xù)灌流,一般1h左右流出液變淡或清,停止灌流,血腫腔和側(cè)腦室注入生理鹽水5mL加國產(chǎn)尿激酶2～4萬U,夾閉引流管1～2h后開放持續(xù)引流,引流管繼續(xù)抬高7～15cm,根據(jù)情況每日1～2次。灌流2～3次或引流液顏色發(fā)生異常,復(fù)查頭顱CT,血腫清除80%以上且除外再發(fā)出血,繼續(xù)注入尿激酶引流2～3d腦脊液黃變或清亮,夾閉引流管24h病情無明顯變化,拔除引流管,拔管后1周內(nèi)腰穿腦脊液置換2～3次。對腦室血腫平均清除時間(天)、再出血例數(shù)、腦室擴(kuò)大例數(shù)、術(shù)后3～6個月ADL能力評定等因素分析。

2 結(jié)果

常規(guī)組死亡5(17.2%)例,灌流組死亡4(13.7%)例,灌流組2例分別于手術(shù)當(dāng)天及第2天再發(fā)大量出血迅速死亡;10例合并中樞性高燒,應(yīng)激性胃潰瘍,給與物理降溫,制酸保護(hù)胃黏膜,其中2例救治無效進(jìn)行性病情加重死亡,8例上消化道出血迅速好轉(zhuǎn)體溫下降,病情逐漸平穩(wěn);18例合并吸入性肺炎,經(jīng)驗(yàn)性或根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用廣譜抗生素,定時霧化吸入,強(qiáng)化翻身拍背吸痰等護(hù)理措施,后病情得到控制。常規(guī)組3例再發(fā)出血,2例死亡,其余病例治療過程15例合并中樞性高燒,9例應(yīng)激性胃潰瘍,20例合并吸入性肺炎,15例合并水電解質(zhì)紊亂,其中3例嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。對腦室血腫平均清除時間(天)、再出血例數(shù)、腦室擴(kuò)大例數(shù)、術(shù)后3～6個月ADL能力評定情況,見表1。表中數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件分析,計量資料行t檢驗(yàn),對計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

繼發(fā)性腦室出血是臨床上常見急癥,其死亡率、致殘率極高。重度繼發(fā)腦室出血的高死亡率及發(fā)病后短期內(nèi)死亡,與發(fā)病時大量血液進(jìn)入腦室,形成鑄型血腫阻塞腦脊液循環(huán)通道引起顱內(nèi)壓增高,使病人癥狀迅速惡化,出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致死亡有關(guān)[1]。腦室外引流可建立腦脊液循環(huán)旁路,迅速有效地解除梗阻,降低顱內(nèi)壓,保護(hù)腦干功能,清除腦室內(nèi)出血[2]。因此及時、有效的清除血腫,降低顱壓是減少腦干等繼發(fā)損傷,挽救患者生命、減少并發(fā)癥及致殘率的唯一辦法。一般原發(fā)血腫及腦室積血位置深,血腫外有較多正常腦組織和錯綜復(fù)雜分布血管,外科開顱血腫清除難度大、創(chuàng)傷重、效果差,對存活率及預(yù)后無明顯改觀,且技術(shù)條件要求高,花費(fèi)昂貴;微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室穿刺引流術(shù)治療繼發(fā)腦室出血,取得了較滿意療效,但面臨再出血、引流管留置時間長、顱內(nèi)感染、遲發(fā)交通性腦積水及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量不高等問題。生理鹽水腦室灌流有以下幾方面有點(diǎn):稀釋血腫,配合注入尿激酶促使血腫融化,加快血腫清除;稀釋出血后腦室內(nèi)5羥色氨、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì),促其排出,減少其對腦組織的進(jìn)一步損傷;盡快清除腦室系統(tǒng)積血,減少炎癥細(xì)胞刺激因子IL-6分泌,減輕炎癥反應(yīng)[3];促進(jìn)腦脊液循環(huán)重新建立,避免腦室積血阻塞形成腦積水;直接降低腦部溫度(溫度不宜過低,30～32℃為宜,避免出現(xiàn)肌緊張、甚至抽搐),有腦保護(hù),提高抗損傷能力,收縮血管,防止再出血作用。

表1 腦室灌流對繼發(fā)重型腦室出血微創(chuàng)血腫清除聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療臨床效果影響(±s)

表1 腦室灌流對繼發(fā)重型腦室出血微創(chuàng)血腫清除聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療臨床效果影響(±s)

組別 例數(shù) 再發(fā)出血 死亡 血腫清除時間(d) 腦室擴(kuò)大 術(shù)后改良Barthel指數(shù)(分)灌流組常規(guī)組29 29 23 45 6±3 10±3 28 75±25 55±35 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

對58例繼發(fā)重型腦室出血病人隨即分為2組,均行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)聯(lián)合原發(fā)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療。術(shù)后腦室灌流治療組,及時、有效的清除了血腫,縮短了留管時間及住院周期,減少了遲發(fā)性交通性腦積水等并發(fā)癥,提高了3～6個月ADL能力,常規(guī)引流組相對清除血腫時間長,腦室擴(kuò)大例數(shù)多,3～6個月ADL能力低,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。灌流組不增加再發(fā)出血、死亡率,2組差異不大,無統(tǒng)計學(xué)意義,可能跟樣本量小有關(guān)。綜上所述,繼發(fā)重型腦室出血應(yīng)用原發(fā)血腫對側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)、引流管相通后間斷生理鹽水腦室灌流沖洗治療,配合尿激酶注入,可明顯縮短血腫清除時間,顯著減少并發(fā)癥、降低致殘率,提高長期生存質(zhì)量及縮短住院周期,優(yōu)于單純常規(guī)引流術(shù)治療,是搶救重型繼發(fā)性腦室出血患者的一種有效辦法,適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 林瑞生,李榕,王荊夫,等.182例重度腦室出血不同方法腦室外引流療效分析［J］.中國臨床醫(yī)生,2008,36(11):49～50.

[2] 韓冬梅,馮桂玲.密閉引流管在腦室外引流術(shù)中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥,2010,50(2):112.

[3] 袁州,張一凡.腦出血破入腦室患者血清IL-1b、IL-6動態(tài)變化及與腦循環(huán)動力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(5):5～7.