付忠連

湖南省常德市第一人民醫(yī)院，湖南常德 415000

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp, EP)常引起經(jīng)量增多、陰道出血、不孕等一系列癥狀。 傳統(tǒng)診斷EP 采用超聲及刮宮聯(lián)合組織病理學(xué)檢查。 B 超對較小息肉缺乏特異性，只能顯示內(nèi)膜增厚或異常，而刮宮病理檢查也難準(zhǔn)確診斷，容易造成漏診。 宮腔鏡則可直接可清晰觀察到子宮腔內(nèi)較小的病理變化， 能避免盲目刮宮造成的子宮內(nèi)膜損傷。 本文對該院2007年8月—2011年12月收治的81 例子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡治療的臨床資料進行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的81 例子宮內(nèi)膜息肉患者，年齡26～61 歲。其EP 宮腔鏡診斷依據(jù)《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[1]標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)診斷依據(jù)《實用外科病理學(xué)》[2]標(biāo)準(zhǔn)。 患者分為：息肉切除組；刮宮組；內(nèi)膜切除組各27 例。 患者主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量增多及不孕；其術(shù)前均行肝、腎功能、血常規(guī)及陰道分泌物等檢查，施術(shù)患者無霉菌、滴蟲感染及急性炎癥者。

1.2 手術(shù)儀器設(shè)備

采用奧林巴斯電視顯像連續(xù)灌流宮腔電切鏡，其電極輸出功率：切割功率80～100 W，電凝為40～60 W；沖洗介質(zhì)及膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖溶液，壓力為100～150 mmHg，流速為200～300 mL/min。

1.3 手術(shù)方法

取膀胱截石位，采用硬脊膜外麻醉。 常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸檢查，將治療鏡置入宮頸管，電視上監(jiān)視進入情況，觀察宮腔壁、宮底及宮角輸卵管開口情況。 Ⅰ組用宮腔鏡電刀切除EP至基底部，以電凝止血，術(shù)后口服炔諾酮片6 片/次，每12 h 1 次，連續(xù)服用22d 為1 個月，達3 個月）；Ⅱ組則在宮腔鏡定位后刮宮；Ⅲ組則切除內(nèi)膜基底層功能層、和肌層的2～3 mm（對無再生育要求者）。 所有患者術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d 預(yù)防感染。

1.4 隨訪

所有患者于術(shù)后1、3、6、12 個月進行隨訪，觀察陰道流血量、流血時間及進行超聲檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗。

2 結(jié)果

81 例子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡手術(shù)均一次成功，無子宮穿孔及周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者由伴脫落組織鮮紅色流血逐漸變淡至停止。 術(shù)后多數(shù)患者出現(xiàn)一過性下腹疼痛，5 例體溫升高， 均于第2日緩解；5 例不孕患者術(shù)后隨訪證實已妊娠。 術(shù)中手術(shù)時間、出血量比較：內(nèi)膜切除組明顯高于息肉切除組與刮宮術(shù)組（P<0.01）；息肉切除組與刮宮術(shù)組對比無統(tǒng)計學(xué)意義。 復(fù)發(fā)率比較：刮宮術(shù)組明顯高于其它兩組（P<0.01），見表1。

表1 各組患者手術(shù)情況及復(fù)發(fā)情況[(±s)，n(%)]

表1 各組患者手術(shù)情況及復(fù)發(fā)情況[(±s)，n(%)]

注：*P<0.01。

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL） 復(fù)發(fā)息肉切除組（n=27）刮宮術(shù)組（n=27）內(nèi)膜切除組（n=27）10.63±0.42*10.29±0.48*36.49±1.21 5.30±0.26*6.35±0.66*26.09±3.61 1(3.70)7(25.93) *0

3 討論

EP 與患者雌激素水平過高所引起內(nèi)膜局部增生和凋亡失衡，三苯氧胺等藥物應(yīng)用、基因和細(xì)胞因子病變等有關(guān)[3]。 其主要產(chǎn)生于未成熟的子宮內(nèi)膜，尤其是基底部內(nèi)膜[4]。 宮腔鏡是集檢查、治療為一體的系統(tǒng)，能在體內(nèi)觀察子宮內(nèi)膜及宮腔內(nèi)微小病變，較傳統(tǒng)盲目診刮及B 超更易于明確宮腔息肉部位、數(shù)量及生長情況，其聯(lián)合組織病理診斷結(jié)果為參考，是診治宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

現(xiàn)對于EP 患者治療以在宮腔下行鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)為主，在宮腔鏡下EP 切除術(shù)可直達子宮基底部，可很大程度的減輕患者痛苦，具有手術(shù)時間短、出血少、不影響卵巢功能及生育功能、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。 息肉切除解決了局部的內(nèi)膜增生，周圍異常增生的內(nèi)膜會繼續(xù)生長，能再次引起EP 的復(fù)發(fā)。 而術(shù)后聯(lián)合孕激素類藥物炔諾酮治療， 使子宮內(nèi)膜逐漸薄化及抑制內(nèi)膜增生，從而達到良好的鞏固治療和預(yù)防的作用。 本研究中息肉切除組患者僅1 例復(fù)發(fā)。 在臨床實踐中，若患者近一兩年有生育要求則可只單純行子宮內(nèi)膜息肉切除。 而宮腔鏡定位后刮除術(shù)由于在盲視下操作，可能不能徹底刮除EP 基底部及質(zhì)地柔軟和表面光滑的纖維結(jié)締組織，因此造成EP 的再次復(fù)發(fā)。 本研究中刮宮術(shù)組復(fù)發(fā)率與其它兩組比較P<0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義。

而對于曾有息肉復(fù)發(fā)、年齡較大、不愿行子宮切除且無生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者，行子宮內(nèi)膜切除術(shù)，能夠較完整地切除息肉和周圍增生的內(nèi)膜，又保留了患者的子宮及盆底的正常解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)成功率高且無嚴(yán)重并發(fā)癥。 本研究內(nèi)膜切除組雖手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯高于其它兩組，但無一例嚴(yán)重并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，且從根本解決了所有內(nèi)膜再生問題，還是值得推廣的。

綜上所述，EP 行宮腔鏡治療可根據(jù)患者不同情況選擇術(shù)式，對需要保留生育能力的患者采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)及術(shù)后聯(lián)合孕激素類藥物炔諾酮口服，以抑制內(nèi)膜增生能達到滿意治療效果。 而對于無生育要求及年齡較大等情況適合采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)，能避免EP 的復(fù)發(fā)。

[1] 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:71-72.

[2] 陳忠年,沈銘昌,郭慕依.實用外科病理學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1997:228.

[3] 周云,劉雨生.子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(1):123.

[4] 于云英,冷金花.子宮內(nèi)膜息肉的研究進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2005,14(1):59-61.

[5] 陳樂真,雷道年.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:178-179.