付忠連

湖南省常德市第一人民醫(yī)院，湖南常德 415000

子宮內膜息肉(endometrial polyp, EP)常引起經量增多、陰道出血、不孕等一系列癥狀。 傳統(tǒng)診斷EP 采用超聲及刮宮聯(lián)合組織病理學檢查。 B 超對較小息肉缺乏特異性，只能顯示內膜增厚或異常，而刮宮病理檢查也難準確診斷，容易造成漏診。 宮腔鏡則可直接可清晰觀察到子宮腔內較小的病理變化， 能避免盲目刮宮造成的子宮內膜損傷。 本文對該院2007年8月—2011年12月收治的81 例子宮內膜息肉患者行宮腔鏡治療的臨床資料進行分析總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的81 例子宮內膜息肉患者，年齡26～61 歲。其EP 宮腔鏡診斷依據(jù)《婦科內鏡學》[1]標準，病理學診斷依據(jù)《實用外科病理學》[2]標準。 患者分為：息肉切除組；刮宮組；內膜切除組各27 例。 患者主要臨床表現(xiàn)為月經紊亂、月經量增多及不孕；其術前均行肝、腎功能、血常規(guī)及陰道分泌物等檢查，施術患者無霉菌、滴蟲感染及急性炎癥者。

1.2 手術儀器設備

采用奧林巴斯電視顯像連續(xù)灌流宮腔電切鏡，其電極輸出功率：切割功率80～100 W，電凝為40～60 W；沖洗介質及膨宮介質為5%葡萄糖溶液，壓力為100～150 mmHg，流速為200～300 mL/min。

1.3 手術方法

取膀胱截石位，采用硬脊膜外麻醉。 常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸檢查，將治療鏡置入宮頸管，電視上監(jiān)視進入情況，觀察宮腔壁、宮底及宮角輸卵管開口情況。 Ⅰ組用宮腔鏡電刀切除EP至基底部，以電凝止血，術后口服炔諾酮片6 片/次，每12 h 1 次，連續(xù)服用22d 為1 個月，達3 個月）；Ⅱ組則在宮腔鏡定位后刮宮；Ⅲ組則切除內膜基底層功能層、和肌層的2～3 mm（對無再生育要求者）。 所有患者術后應用抗生素3 d 預防感染。

1.4 隨訪

所有患者于術后1、3、6、12 個月進行隨訪，觀察陰道流血量、流血時間及進行超聲檢查。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)標準差(±s)表示，采用t 檢驗。

2 結果

81 例子宮內膜息肉患者行宮腔鏡手術均一次成功，無子宮穿孔及周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，患者由伴脫落組織鮮紅色流血逐漸變淡至停止。 術后多數(shù)患者出現(xiàn)一過性下腹疼痛，5 例體溫升高， 均于第2日緩解；5 例不孕患者術后隨訪證實已妊娠。 術中手術時間、出血量比較：內膜切除組明顯高于息肉切除組與刮宮術組（P<0.01）；息肉切除組與刮宮術組對比無統(tǒng)計學意義。 復發(fā)率比較：刮宮術組明顯高于其它兩組（P<0.01），見表1。

表1 各組患者手術情況及復發(fā)情況[(±s)，n(%)]

表1 各組患者手術情況及復發(fā)情況[(±s)，n(%)]

注：*P<0.01。

組別手術時間（min）術中出血量（mL） 復發(fā)息肉切除組（n=27）刮宮術組（n=27）內膜切除組（n=27）10.63±0.42*10.29±0.48*36.49±1.21 5.30±0.26*6.35±0.66*26.09±3.61 1(3.70)7(25.93) *0

3 討論

EP 與患者雌激素水平過高所引起內膜局部增生和凋亡失衡，三苯氧胺等藥物應用、基因和細胞因子病變等有關[3]。 其主要產生于未成熟的子宮內膜，尤其是基底部內膜[4]。 宮腔鏡是集檢查、治療為一體的系統(tǒng)，能在體內觀察子宮內膜及宮腔內微小病變，較傳統(tǒng)盲目診刮及B 超更易于明確宮腔息肉部位、數(shù)量及生長情況，其聯(lián)合組織病理診斷結果為參考，是診治宮腔病變的金標準[5]。

現(xiàn)對于EP 患者治療以在宮腔下行鏡子宮內膜息肉切除術為主，在宮腔鏡下EP 切除術可直達子宮基底部，可很大程度的減輕患者痛苦，具有手術時間短、出血少、不影響卵巢功能及生育功能、術后恢復快等優(yōu)點。 息肉切除解決了局部的內膜增生，周圍異常增生的內膜會繼續(xù)生長，能再次引起EP 的復發(fā)。 而術后聯(lián)合孕激素類藥物炔諾酮治療， 使子宮內膜逐漸薄化及抑制內膜增生，從而達到良好的鞏固治療和預防的作用。 本研究中息肉切除組患者僅1 例復發(fā)。 在臨床實踐中，若患者近一兩年有生育要求則可只單純行子宮內膜息肉切除。 而宮腔鏡定位后刮除術由于在盲視下操作，可能不能徹底刮除EP 基底部及質地柔軟和表面光滑的纖維結締組織，因此造成EP 的再次復發(fā)。 本研究中刮宮術組復發(fā)率與其它兩組比較P<0.01，有統(tǒng)計學意義。

而對于曾有息肉復發(fā)、年齡較大、不愿行子宮切除且無生育要求的子宮內膜息肉患者，行子宮內膜切除術，能夠較完整地切除息肉和周圍增生的內膜，又保留了患者的子宮及盆底的正常解剖結構，手術成功率高且無嚴重并發(fā)癥。 本研究內膜切除組雖手術時間及術中出血量明顯高于其它兩組，但無一例嚴重并發(fā)癥及復發(fā)，且從根本解決了所有內膜再生問題，還是值得推廣的。

綜上所述，EP 行宮腔鏡治療可根據(jù)患者不同情況選擇術式，對需要保留生育能力的患者采用宮腔鏡子宮內膜息肉切除術及術后聯(lián)合孕激素類藥物炔諾酮口服，以抑制內膜增生能達到滿意治療效果。 而對于無生育要求及年齡較大等情況適合采用宮腔鏡子宮內膜切除術，能避免EP 的復發(fā)。

[1] 夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:71-72.

[2] 陳忠年,沈銘昌,郭慕依.實用外科病理學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1997:228.

[3] 周云,劉雨生.子宮內膜息肉發(fā)病機制的研究進展[J].醫(yī)學綜述,2009,15(1):123.

[4] 于云英,冷金花.子宮內膜息肉的研究進展[J].現(xiàn)代婦產科進展,2005,14(1):59-61.

[5] 陳樂真,雷道年.婦產科診斷病理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:178-179.