廖平

(長(zhǎng)沙縣第二人民醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410129)

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(CLT)是以自身甲狀腺組織為抗原的自身免疫性疾病,又被稱為橋本病,多數(shù)CLT患者以頸部疼痛、甲亢或甲減、憋氣癥狀就診,由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,臨床常誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,有少數(shù)誤診為甲癌[1]。為了探討CLT的診斷及治療,現(xiàn)回顧性分析我院收治40例CLT患者的臨床資料,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2011年1月本院收治的40例患者,男性3例,女性37例,年齡21～77歲;病程為7d～10年;臨床癥狀為甲狀腺腫大/結(jié)節(jié)伴有疼痛20例、呼吸困難3例、心悸4例、頸部壓迫感2例、聲音嘶啞1例,所有患者均伴不同程度的甲狀腺腫大,單側(cè)腫大5例,雙側(cè)腫大35例。

1.2 輔助檢查

(1)影像學(xué)檢查:所有患者均行超聲檢查,疑為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例、甲狀腺癌4例、余下10例疑為甲狀腺腫瘤但不排除甲狀腺炎性疾病;18例患者行放射性核素顯像檢查,其中11例有結(jié)節(jié)型放射分布不均、5例甲狀腺?gòu)浡龃蟆?例甲狀腺局部放射攝取增強(qiáng)表現(xiàn)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:15例患者行抗甲狀腺球蛋白抗體檢查(抗-TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體檢查(抗-TMAb),結(jié)果6例抗-TGAb(+)和抗-TMAb(+)、4例抗-TGAb(+)或抗-TMAb(+);30例患者測(cè)定血三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、游離三碘甲狀腺氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺激素(TSH),結(jié)果甲狀腺功能正常13例、4例T3或T4或單項(xiàng)FT4增高、14例T3或T4或單項(xiàng)FT4低于正常值。

1.3 治療方法

臨床診斷為CLT的11例患者采用藥物治療,經(jīng)甲狀腺素、左旋甲狀腺素片劑治療6個(gè)月～2年,其中8例甲狀腺縮小、療效滿意,余3例患者出現(xiàn)氣管壓迫而采取手術(shù)治療;本組40例共32例行手術(shù)治療,其中單側(cè)切除4例,峽部切除7例,雙側(cè)次全切除術(shù)29例。術(shù)中冷凍切片共28例,24例確診為CLT、4例結(jié)合術(shù)后病理檢查確診為CLT。

2 結(jié)果

本組32例手術(shù)治療的患者,3例(9.4%)于術(shù)前第一診斷為CLT半結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,余下29例術(shù)前第一診斷誤診為單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或甲癌,術(shù)前誤診率90.6%(29/32)。術(shù)后病理診斷分別為:單純CLT 24例(60.0%)、CLT伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例(22.5%)、CLT伴甲亢4例(10.0%)、CLT伴甲癌3例(7.5%)。診斷方法及確診率,見(jiàn)表1。

3 討論

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(CLT)屬于甲狀腺炎性疾病之一(又稱橋本甲狀腺炎),目前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為CLT為自身免疫性疾病,該病具有明確遺傳傾向,是一種器官特異性自身免疫性疾病,CLT系甲狀腺結(jié)構(gòu)被大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致濾泡萎縮、結(jié)締組織增生,進(jìn)而伴隨甲狀腺功能減退[2]。近年來(lái)本病的發(fā)病率增高,據(jù)報(bào)道,發(fā)病率的增高原因與環(huán)境因素的變化密切相關(guān),尤其與碘過(guò)量相關(guān)[3]。

在臨床治療中,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多表現(xiàn)為甲狀腺腫大,該病隱匿性比較強(qiáng),病情發(fā)展慢,癥狀表現(xiàn)并不明顯,為此就會(huì)拖延病情,長(zhǎng)久不進(jìn)行有效治療就會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié),多發(fā)于40歲左右的中年女性(我院慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎男女患者比例為1∶13)。如果在診斷過(guò)程中,甲狀腺出現(xiàn)彌漫性腫大伴有結(jié)節(jié)感,且質(zhì)堅(jiān)呈橡皮狀,表明平整,應(yīng)該考慮患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的可能性。典型的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎比較好診斷,但是非典型的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診斷率偏低,尤其是當(dāng)出現(xiàn)其他病癥的時(shí)候,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)誤診的情況。

表1 診斷方法及確診率

出現(xiàn)診斷率偏低主要是:(1)臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,把伴隨病癥當(dāng)成主病癥;(2)過(guò)分依賴CT、B超等影像學(xué)檢查進(jìn)行判斷的依據(jù);(3)對(duì)檢查環(huán)節(jié)不重視。同位素進(jìn)行掃描和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體進(jìn)行檢測(cè)都是檢驗(yàn)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的有效診斷方法。我院出現(xiàn)診斷率偏低的另一重要因素就是,其他病癥的出現(xiàn),尤其是結(jié)節(jié)出現(xiàn),為此常常干擾正確診斷。臨床中經(jīng)常將慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎誤診為單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或甲癌,而忽視了慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的可能性,造成誤診、漏診的現(xiàn)象。

為此,正確的診斷可指導(dǎo)臨床治療,本病的早期臨床表現(xiàn)不典型而難以憑借臨床癥狀來(lái)確診,實(shí)驗(yàn)室檢查抗-TGAb及抗-TMAb陽(yáng)性可提示CLT,術(shù)前B超檢查和放射性核素顯像檢查的價(jià)值不高,極易出現(xiàn)誤診而不能單獨(dú)依靠影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)確診CLT。血清免疫學(xué)檢查如T3、T4、FT3、FT4升高對(duì)甲亢有診斷意義,但升高不能肯定為CLT合并甲亢,低于正常值特別是合并TSH明顯升高時(shí)應(yīng)考慮為CLT。

目前對(duì)本病的治療無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),考慮手術(shù)治療時(shí)必須結(jié)合患者的甲狀腺腫大程度、是否出現(xiàn)壓迫、藥物治療效果,術(shù)前診斷不清者應(yīng)于術(shù)中快速冷凍切片檢查,再?zèng)Q定手術(shù)方式。

[1] 肖勁松.橋本病的診斷與治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(4):315～316.

[2] 康驊,寧小晶.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診治現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)刊,2009,44(8):13～15.

[3] Teng W,Slam Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China[J].N Engl J Med,2006,354(26):2783～2793.