劉 剛

四川省德陽市第二人民醫(yī)院，四川德陽 618000

脛腓骨骨折的不僅發(fā)生率高，且并發(fā)癥發(fā)生率也比較高，因此采取合適的手術(shù)方法對于疾病的恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[1]。 脛腓骨骨折多于直接暴力引起，如壓砸，沖撞，打擊致傷。 自鎖髓內(nèi)釘、單臂外固定支架、加壓鋼板等目前均是治療脛腓骨骨折的常見的手術(shù)內(nèi)固定方法。 我們對我院2008年1月～2010年6月手術(shù)治療的100 例脛腓骨骨折的手術(shù)療效及并發(fā)癥情況進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為新鮮骨折，其中閉合性骨折60 例；開放性骨折40 例；受傷原因：車禍傷45 例、高處墜落傷28 例、壓砸傷20例，其他7 例。 其中左側(cè)42 例, 右側(cè)40 例，雙側(cè)18 例。 根據(jù)入院隨機數(shù)字表法將100 例患者隨機分為：A 組（自鎖髓內(nèi)釘組）36 例，男20 例，女11 例，年齡21～78 歲，平均（59.3±5.3）歲，B 組（單臂外固定支架組）38 例，男21 例，女17 例，年齡20～76 歲，平均（57.8±2.1）歲，C 組（加壓鋼板組）26 例，男18 例，女8 例，年齡21～77 歲，平均（58.8±3.5）歲，詳見表1，三組病例在性別、年齡、致傷原因等一般資料方面進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 自鎖髓內(nèi)釘組 以骨折端為中心，前外側(cè)弧形切口，顯露骨折端，取髕腱內(nèi)側(cè)縱形切口，長約3～5 cm，極度屈膝，牽開髕韌帶或縱形劈開髕韌帶，在脛骨結(jié)節(jié)與脛骨髁間之間選取進(jìn)針點，擴髓，根據(jù)健側(cè)長度或結(jié)合患肢所攝X 線片，選取大小、長度合適的自鎖髓內(nèi)釘，復(fù)位后，將自鎖髓內(nèi)釘從進(jìn)針點打入，鎖釘，對骨不連者，取同側(cè)髂骨或異體骨植入，關(guān)閉切口[2]。

1.2.2 單臂外固定支架組 閉合復(fù)位，C 臂透視下見骨折復(fù)位滿意，在維持牽引情況下選擇脛骨前內(nèi)側(cè)“安全通道”區(qū)域的骨折遠(yuǎn)端和近端分別切開2 處小切口，長約1 cm，切開皮膚、皮下后用套筒針鈍性分離到骨，抽出套筒針內(nèi)芯，電鉆打孔，然后擰入固定螺釘，對于開放性傷口，釘?shù)辣荛_傷口，距離皮膚2 cm 左右安裝單臂外固定支架。

1.2.3 加壓鋼板組 連硬外麻醉，采用小腿前外側(cè)向外或向內(nèi)弧形切口，顯露骨折端，清除骨折斷端軟組織及凝血塊，盡量少剝離骨膜，準(zhǔn)確復(fù)位骨折斷端，將加壓鋼板固定于骨折的前外側(cè)、內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]

按照J(rèn)ohner-Wruh 標(biāo)準(zhǔn)評分：優(yōu)：骨折愈合、膝踝關(guān)節(jié)活動正常并能對抗力量，步態(tài)正常無疼痛，脛骨無成角畸形、短縮＜5 mm、旋轉(zhuǎn)＜5°，無感染、神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。 良：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動超過正常75%，對抗力量稍受限，步態(tài)正常偶有疼痛，脛骨成角畸形＜5°、短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)5～10°，無感染、可伴輕度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥?？桑簽楣钦塾?，膝踝關(guān)節(jié)活動超過正常50%，對抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，脛骨成角畸形10～20°、短縮11～20 mm，旋轉(zhuǎn)11～20°，無感染可伴輕度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。 差： 為骨折愈合延遲或骨不連， 膝踝關(guān)節(jié)活動小于正常50%，不能對抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形超過20°，短縮超過20 mm，旋轉(zhuǎn)超過20°，可并發(fā)感染及重度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件處理，兩組計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P < 0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者圍術(shù)期手術(shù)觀察指標(biāo)比較

A 組患者手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、但骨痂出現(xiàn)時間早、骨折愈合及住院時間短，分別與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 具體見表1。

2.2 各組患者療效評價

各組患者總有效率分別為94.4%和71.1%、76.9%，A 組總有效率分別與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 具體見表2。

2.3 各組并發(fā)癥情況比較

A 組無一例發(fā)生再骨折，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（5.6%）明顯低于其他兩組（13.2%、15.4%），A 組并發(fā)癥的發(fā)生率與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 具體見表3。

表1 各組患者圍術(shù)期手術(shù)觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 各組患者圍術(shù)期手術(shù)觀察指標(biāo)比較（±s）

分組 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量(mL)骨痂出現(xiàn)時間（d）骨折愈合時間（d）住院時間（d）A 組（n ＝36）B 組（n ＝38）C 組（n ＝26）77.4±12.7 50.4±13.6 51.4±12.5 218.3±16.2 176.2±17.4 181.3±13.7 43.8±3.5 56.2±4.6 58.2±2.5 126.2±12.5 198.2±15.8 141.2±11.6 15.0±7.2 20.0±3.8 21.0±3.8

表2 各組療效評價

表3 各組并發(fā)癥情況比較（例）

3 討論

脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見。 10 歲以下兒童尤為多見。 其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙折次之，腓骨干單骨折最少。 脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔(dān)1/6 的承重。 脛骨中下1/3處形態(tài)轉(zhuǎn)變，易于骨折，脛量上1/3 骨折移位，易壓迫腘動脈，造成小腿下段嚴(yán)重缺血壞疽。脛骨中1/3 骨折瘀血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮成壞疽。 脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動脈斷裂，易引起骨折，延遲愈合。

脛腓骨骨折的早期治療有不同觀點，大致三種，①所有骨折均早期作內(nèi)固定；②所有骨折均用閉合方法治療；③一般用閉合方法，如有特殊指征，也可早期作手術(shù)整復(fù)和內(nèi)固定[4]。

脛骨干的的解剖特點是骨髓腔較寬，上下兩端均為關(guān)節(jié)面。脛骨下1/3 位于皮下，甚至前內(nèi)側(cè)均處于皮下，且脛骨的血供亦較其他有豐富肌肉包圍的骨骼為差，故延遲愈合，不愈合和感染是最常易發(fā)生的并發(fā)癥，切開重定內(nèi)固定是治療脛骨干骨折的有效方法之一。 內(nèi)鎖髓釘打入不受到限制，可控制旋轉(zhuǎn)外力。 可以有效地控制側(cè)向、旋轉(zhuǎn)和成角移位，術(shù)后不需外固定。 膝、踝關(guān)節(jié)功能不受影響，骨折愈合期明顯縮短。 對多段骨折以髓內(nèi)釘固定，可防止成角畸形，亦取得較好效果，因此說交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定應(yīng)作為首選的治療措施[5]。 本組資料中，A 組患者骨痂出現(xiàn)時間早、骨折愈合及住院時間短明顯短于其他兩組（P<0.05）。 A 組總有效率明顯高于B 組、C 組（P < 0.05）。 且A 組無一例發(fā)生再骨折，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

而有皮膚嚴(yán)重?fù)p傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實固定，并便于觀察和處理軟組織損傷，另一優(yōu)點是膝、踝關(guān)節(jié)運動不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來應(yīng)用較多。 外固定支架具有獨特的加壓和牽開作用，可以減低外固定強度，病人早期即可行功能鍛煉。 加壓鋼板固定牢固、可靠，一般不用外固定，但技術(shù)要求高，創(chuàng)傷大，“應(yīng)力遮擋”易發(fā)生再骨折，且加壓鋼板較厚，容易壓迫皮膚或增加筋膜室壓力，一旦感染即成為異物。 鋼板提供的彈性固定，保持了骨折復(fù)位穩(wěn)定的同時，有利于骨痂生長，骨折二期愈合，避免了堅強內(nèi)固定應(yīng)力遮擋骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，但強調(diào)早期不負(fù)重行走及功能活動，有利于關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，未發(fā)生骨折再移位或內(nèi)固定斷裂情況[6-7]。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折療效優(yōu)于外固定支架、加壓鋼板治療，并發(fā)癥少，住院時間短，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況應(yīng)優(yōu)先選擇。

[1] 胥少汀，葛寶豐.實用骨科學(xué)[M].第2 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：731.

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