魯秋芳

江西省玉山縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科，江西玉山 334700

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VIP）是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高，一旦發(fā)生，可引起多臟器功能衰竭，病死率可達(dá)50%～70%，因而需積極防治。 該院ICU 病房自2006年1月-2011年7月，發(fā)生在內(nèi)科或外科疾病基礎(chǔ)上的使用呼吸機(jī)后出現(xiàn)VAP，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用魚腥草注射液經(jīng)纖維支氣管鏡(以下稱纖支鏡)灌洗治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組61 例VIP 患者均為我院住院ICU 患者，因出現(xiàn)急、慢性呼吸衰竭而行氣管插管及氣管切開機(jī)械通氣治療，48 h后發(fā)生在院內(nèi)獲得性肺炎，有感染的體征，胸片上新出現(xiàn)或加重的浸潤片狀影及肺實質(zhì)感染細(xì)菌學(xué)依據(jù)，臨床體溫上升＞1℃或體溫38.0℃以上，血白細(xì)胞總數(shù)增高(>10.0×109/L，分類中性粒細(xì)胞＞0.80)；呼吸道有膿性分泌物，符合VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。 治療 組31 例，男21 例，女10 例，年 齡30～80 歲之間，平均59.8 歲；原發(fā)病為顱腦外傷18 例，腦出血4 例，AECOPD 9例；病程6～27 d。對照組30 例，男21 例，女9 例；年齡25～78歲，平均51.6 歲；原發(fā)病為顱腦外傷16 例，腦出血5 例，AECOPD8例，腦梗死1 例；病程5～30 d。 兩組痰培養(yǎng)主要為肺炎克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、嗜麥芽假單孢菌、銅綠假單孢菌及真菌等，無明顯的差異。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療，包括定時吸痰、呼吸機(jī)管道更換，制酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，靜脈點滴抗生素、營養(yǎng)支持治療等。 治療組在上述基礎(chǔ)上加用魚腥草注射液經(jīng)纖支鏡灌洗治療，方法是纖支鏡經(jīng)氣管插管或氣管切開套管進(jìn)入，先行常規(guī)各葉、段支氣管檢查，盡量把分泌物吸出，然后用無菌0.9%鹽水預(yù)熱37.0℃，每次灌入30 mL，總量100～300 mL，反復(fù)在病變部位灌洗吸引，灌洗干凈后，經(jīng)纖支鏡注入魚腥草注射液，用魚腥草注射液20 mL，于病變肺段注入10 mL，兩側(cè)主支氣管各注入5 mL，結(jié)束治療。 灌洗治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓及SaO2的監(jiān)測，當(dāng)SaO2<85%或心率>140 次/ min 時就暫停操作，繼續(xù)機(jī)械通氣給予高濃度吸氧。SaO2的上升后再次操作。每周治療1～2 次，療程2～3 周，其中治療1 次者8 例， 2 次者13 例，3 次者10 例。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：3 周內(nèi)無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，肺部羅音消失，X 線胸片示：病灶完全吸收，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)在正常范圍；顯效：3 周內(nèi)咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，肺部羅音明顯減少，X線胸片示：病灶基本吸收，白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿?，X 線胸片示病灶大部分吸收；無效：3 周內(nèi)患者仍有咳嗽、咳痰，有高熱，肺部羅音無明顯變化，X 線胸片示：病灶無吸收甚至病灶范圍擴(kuò)大，白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高，或患者死亡。 臨床治愈、顯效均視為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)過2 周左右治療后，大部分病例經(jīng)1～2 次治療后，臨床咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，肺部啰音消失，胸片病灶吸收。 見表1。

表1 兩組療效比較

治療組臨床治愈21 例，顯效7 例；對照組臨床治愈16 例，顯效4 例。 兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病機(jī)制包括患者自身因素及醫(yī)源性因素兩個方面：急、慢性呼吸衰竭患者行氣管插管及切開機(jī)械通氣治療，患者咽喉部自然屏障破壞，氣道纖毛清潔作用減弱，咳嗽反射、噴嚏反射削弱，因營養(yǎng)不良而造成機(jī)體抵抗力下降，氣管插管及氣管切開時間長，聲門下氣囊處積液多，易誤吸等自身因素。 不恰當(dāng)?shù)暮粑委?，易造成醫(yī)源性細(xì)菌污染，醫(yī)務(wù)人員不清潔的手，帶儲液器的霧化裝置，人工吸痰時重復(fù)使用吸痰管（尤其是吸口腔與吸氣管內(nèi)不分開），都是誘發(fā)肺部感染的因素。因此，VAP 的發(fā)病率在不斷增加。院內(nèi)感染中，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是死亡的主要原因，所有院內(nèi)感染死亡病人中，大約65%HAP 與VAP 有關(guān)，以往防治VAP 的措施包括定期更換呼吸機(jī)管道，使用一次性吸痰管，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持，使用聯(lián)合抗生素，以及提高自身的免疫力、縮短通氣時間等。 但這些措施并未能減輕VAP 的病死率，有報道[2]，VAP 的病死率高達(dá)39%～51.6%，是機(jī)械通氣的主要死亡原因。我們用魚腥草注射液經(jīng)纖支鏡灌洗治療VAP 31 例，治療組治愈率達(dá)90%，兩組治愈率比較有統(tǒng)計學(xué)意義，病死率也顯著降低，說明魚腥草注射液經(jīng)纖支鏡灌洗治療可提高VAP 的病死率，其優(yōu)點在于經(jīng)纖支鏡灌洗治療能清除痰液，減少了細(xì)菌感染的機(jī)會，同時能局部注入高濃度的魚腥草注射液，魚腥草中的有效成份癸酞乙醛對各種徽生物(尤其是酵母和霉菌)均有抑制作用。對卡他球菌、流感桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌有明顯抑制作用。 芳樟醇對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、痢疾桿菌、肺炎球菌、乙型鏈球菌有抑制作用。 魚腥草索對白色念珠菌、黃癬菌等真菌的抑制作用要求有較高的濃度[3]。 魚腥草注射液能顯若提高外周血T 淋巴細(xì)胞的比例，并能明顯增強(qiáng)中性白細(xì)胞的吞噬功能[4]。 因此加快了肺部感染的控制，提高了治療成功率，減少了VAP 的病死率。 治療過程中注意到以下幾點：①術(shù)前嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)前行X 線胸片正側(cè)位片及CT 檢查以明確病變部位，有心肺功能嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重心律失常，全身情況極度衰竭者，術(shù)前須予以糾正。②保證患者充分的氧供。灌洗前、中均給予高濃度吸氧，術(shù)中監(jiān)測血氧飽和度(SaO2)、心率及血壓。 ③麻醉要充分，術(shù)前30 min 用少許鎮(zhèn)靜劑、M 受體阻斷劑、局部麻醉藥。術(shù)中麻醉的重點是病灶所在的葉、段支氣管黏膜，以減少灌洗過程中的刺激反應(yīng)。④每次給適量灌洗液，將生理鹽水加熱至37.0 ℃，每次灌入30mL，總量100～300 mL，抽吸負(fù)壓為45～75 mmHg,灌洗，時間為10 min 左右為宜。 總之，使用魚腥草注射液經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療VIP，只要掌握好指征，操作熟練，是安全可靠的，值得臨床推廣使用。

[1] 陳欽，郭海英，周新，等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌的調(diào)查研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10(2)：102.

[2] 陳鳴，府偉靈，陳依賜.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的流行病學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1998，8(4)：211.

[3] 江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典[M].上海:上海人民出版社，1977:1439.

[4] 宋志軍.魚腥草、田羞黃和了公膝注射液對大眼免疫功能的影響[J].中草藥，1993，24(2):643.