金許洪 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科 杭州 310003

姚中平 浙江省平湖市中醫(yī)院神經(jīng)外科

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematomos，CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病之一，好發(fā)于50歲以上人群?；颊甙l(fā)病前無或僅有輕微頭部外傷史，緩慢出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高、輕偏癱、癲癇、記憶力減退及智力障礙等癥狀，易被誤診為老年性癡呆、神經(jīng)官能癥、顱內(nèi)腫瘤及腦血管意外等，使患者不能得到及時規(guī)范的救治，造成病情的延誤和醫(yī)療資源的浪費[1]。早期及時治療，該疾病的預(yù)后較好。臨床首選鉆孔引流術(shù)，但術(shù)后容易反復(fù)復(fù)發(fā)。2008年6月—2010年6月筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療慢性硬膜下血腫患者36例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

經(jīng)頭顱CT證實的慢性硬膜下血腫患者72例，其中男39例，女33例，年齡39～78歲，平均年齡67.84歲，＞50歲者60例約占83.3%；血腫部位分布：左側(cè)29例，右側(cè)31例，雙側(cè)12例；血腫密度：高密度（42～50Hu）2例，混合密度（22～43Hu）7例，等密度（30～40Hu）19 例，低密度（13～20Hu）44 例；出血量20～110mL。臨床表現(xiàn)為不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、頭暈及復(fù)視等慢性顱內(nèi)壓增高的癥狀，部分患者出現(xiàn)記憶減退、反應(yīng)遲鈍、偏癱及失語等。72例患者按照簡單隨機法平行分為觀察組和對照組，各36例，兩組的年齡、性別、出血量、神經(jīng)功能受損情況等構(gòu)成均衡（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

兩組都進行顱骨鉆孔引流術(shù)，手術(shù)具體操作：根據(jù)患者的具體情況選用不同的麻醉方式，年齡＞70歲的患者采用全身麻醉，其他患者大多采用局麻下手術(shù)，患者取仰臥位，鉆孔位置選擇血腫最厚部位，通過頭位擺放使鉆孔部位在血腫腔的最高位，有時需向外或內(nèi)側(cè)擴大骨孔，在鉆孔前下及后上方各咬開一小缺口，有利于斜形置管，切開硬腦膜，開口范圍大于引流管橫斷面積的2倍，但手術(shù)中應(yīng)避免過多地剝離硬腦膜，以免引起急性硬膜下血腫。同時將管置入血腫腔，避免管尖垂直下行而損傷大腦皮質(zhì)，造成術(shù)后血腫腔急性出血，導(dǎo)致嚴重后果。徹底止血后切開血腫外側(cè)壁血腫包膜，緩慢放出部分硬膜下血腫，從引流管內(nèi)反復(fù)注入生理鹽水進行血腫腔內(nèi)沖洗，讓清洗出的血凝塊自然地從鉆孔部位流出。待血腫腔內(nèi)流出液體較清亮后拔除僅頭端有側(cè)孔的腦室引流管，保留多側(cè)孔引流管可進行術(shù)后血腫腔全程外引流，沖水排氣，將明膠海綿堵塞鉆孔部位，縫合切口時應(yīng)防止流出的血液又返流入血腫腔，引流管另一端接無菌引流袋持續(xù)閉式外引流，一般引流48～72h。引流袋位置高于血腫腔的最高位，若未引流出血液，約3～5天可拔除引流管。雙側(cè)硬膜外血腫者占位效應(yīng)較重的一側(cè)先行手術(shù)，后行對側(cè)手術(shù)，手術(shù)方法同前[3]。

觀察組同時采用辨證論治方劑、針灸及單方驗方相結(jié)合進行治療。辨證論治：根據(jù)患者傷后的不同臨床表現(xiàn)予地黃飲子加減：熟地15g，巴戟、山茱萸、肉蓯蓉各 12g，丹參 15g，紅花 6g，赤芍 12g，地龍、法夏、菖蒲、黃芪各10g，遠志6g，石菖蒲12g，麥冬10g，決明子、竹茹各15g。臨證加減：氣虛甚加紅參16g，黃芪30g；血虛甚加當歸12g，雞血藤30g；陰虛甚加旱蓮草10g，女貞子16g；血瘀加丹參20g，田七粉（沖服）3g；少寐加夜交藤30g，合歡皮15g；心悸加棗仁、柏子仁各15g；痰多加膽星10g；肝陽偏亢加天麻15g，鉤藤（后下）30g。水煎服，鼻飼或口服，每天200mL，14天為1個療程，共2個療程。針灸治療：神志昏迷者，針人中、十宣、涌泉穴等穴位；呃逆者，針天突，配內(nèi)關(guān)、中腕；嘔吐者，針內(nèi)關(guān)，配足三里、天突。針灸治療1天1次，持續(xù)2周。養(yǎng)血清腦顆粒每次4g，沖服，每天3次。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

觀察指標：手術(shù)治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況，常見的并發(fā)癥有血腫復(fù)發(fā)、張力性氣顱、繼發(fā)性硬膜外血腫、癲癇及顱內(nèi)感染等，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥的總例數(shù)/患者的總例數(shù)；平均住院時間、住院費用。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 治愈：經(jīng)治療后顱內(nèi)血腫消失；腦受壓癥狀解除，顱內(nèi)高壓的癥狀基本消失；能恢復(fù)工作和自理能力；可遺留有顱骨的缺損。好轉(zhuǎn)：顱內(nèi)的血腫消失，但遺留有輕度頭痛；遺留下不同程度的肢體功能偏癱和智力障礙；生活可自理，但喪失勞動能力。無效：血腫仍未消失，顱內(nèi)高壓癥狀仍然存在，神經(jīng)功能受損癥狀很明顯，生活不能自理，需要他人協(xié)助[2]。好轉(zhuǎn)率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/患者總數(shù)。

3.2 臨床療效 觀察組36例中治愈20例，有效14例，無效2例，總有效率94.4%；對照組36例中治愈8例，好轉(zhuǎn)17例，無效11例，總有效率69.4%。觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.8%，對照組為25.0%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較例

3.4 兩組平均住院時間及住院費用比較 觀察組平均住院時間短于對照組（P＜0.05），平均住院費用少于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組平均住院時間及住院費用比較（±s）

表2 兩組平均住院時間及住院費用比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組 別 n/例 平均住院時間/天 平均住院費用/元對照組 36 43.21±9.54 14563.0±2705.0觀察組 36 21.03±5.21△ 7329.0±1321.0△

4 討論

慢性硬膜下血腫常由于腦皮質(zhì)通向靜脈竇的橋靜脈撕裂所致，損傷早期出血量少，不會立即出現(xiàn)臨床癥狀。一般經(jīng)過3周以上的時間，由于出血不斷增加，才出現(xiàn)癥狀。慢性硬膜下積液也可逐漸演變成慢性硬膜下血腫。由于其臨床表現(xiàn)無特異性，極易誤診為其它疾病，而延誤治療。該病早期若得到正確的診斷和治療，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈；若延誤治療，包膜可增厚、鈣化或骨化，而引起慢性顱內(nèi)壓增高及癲癇等[4]。

頭顱CT是慢性硬膜下血腫臨床確診的主要輔助檢查，頭顱CT增強掃描可明確診斷，多表現(xiàn)腦表面有低密度的新月形影，若不采用增強，可表現(xiàn)為高密度、等密度或低密度。一旦確診為慢性硬膜下血腫，需要及時進行手術(shù)治療，清除血腫，解除腦組織受壓。

鉆孔引流術(shù)為慢性硬膜下血腫的首選治療方法[5]。但單純依靠鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫，術(shù)后患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如血腫復(fù)發(fā)、張力性氣顱、繼發(fā)性的硬膜外血腫、癲癇及顱內(nèi)感染，其中以張力性氣顱發(fā)生率最高，其形成的原因主要是鉆孔引流術(shù)術(shù)中生理鹽水沖洗血腫后，積血經(jīng)導(dǎo)管及硬膜切口引出時，會伴隨氣體進入血腫腔，使血腫腔內(nèi)留有空氣，最常見于額顳部。少量的氣顱可以通過組織的自我吸收作用而痊愈，但如果氣體量較大，不能自行吸收，可產(chǎn)生顱內(nèi)高壓反應(yīng)，嚴重時使腦組織移位形成腦疝，需要手術(shù)排氣。同時，如術(shù)中清除血腫過快、顱骨鉆孔處位于靜脈竇處或鉆孔過大以及止血不徹底等，容易導(dǎo)致血腫的復(fù)發(fā)或形成繼發(fā)性的硬膜外血腫。

地黃飲子用熟地、山萸肉滋補腎陰；肉蓯蓉、巴戟溫補腎陽；熟附子、肉桂補腎陽且攝納浮陽；麥冬、石斛、五味子滋陰斂液；石菖蒲、遠志、云苓交通心腎，開竅化痰；大棗、生姜、薄荷調(diào)和營衛(wèi)。全方標本兼顧，利于血腫的消散。配合針刺治療，諸穴合用，有利于增強療效。養(yǎng)血清腦顆粒中當歸補血養(yǎng)肝，活血止痛，含維他命B12及葉酸，有抗惡性貧血的作用，可促進傷口愈合；熟地黃滋陰補血、補精益髓；白芍藥養(yǎng)血柔肝和營，緩解疼痛，舒肝健脾；川芎活血行氣，暢通氣血、鎮(zhèn)定安神；諸藥配伍利于神經(jīng)組織功能的恢復(fù)[6]。

本組結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性硬膜下血腫療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者平均住院時間及住院費用降低，大大節(jié)約了醫(yī)療資源。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科技出版社，2005：442-443．

［2］魯峻,張勤,朱林生,等.擴大顱骨鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫（附 286 例報告）［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2005,2（1）：39.

［3］張良,朱明,陳麗堅,等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性硬膜下血腫78 例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2009，41（5）:58-59．

［4］雷燕,陳可冀,李中文.血府逐瘀湯濃縮丸抗血小板活化的臨床療效及體外血清藥理作用的相關(guān)性研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002,22（4）：270-273．

［5］陶志強,朱志剛,丁勝鴻,等.急性硬膜下血腫保守治療的一個前瞻性研究［J］.臨床醫(yī)學,2007,27（2）:17-19．

［6］高志卿,封銀曼,王貲,等.地黃飲子近二十年的研究［J］.河南中醫(yī)，2001，2（l5）：75-77．