陳筱莉 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

張 勤 浙江省中醫(yī)院外科

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率低,約占胃腸道腫瘤的5%,臨床表現(xiàn)無特異性,早期診斷困難,易誤診、漏診,延誤治療。我院湖濱院區(qū)外科 2004年 3月 ～2009年 5月收治原發(fā)性小腸腫瘤 18例,均經(jīng)手術(shù)及病理確診?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中男 8例,女 10例,年齡 34～78歲,平均 60歲,腺癌 9例,惡性間質(zhì)瘤 4例,良性間質(zhì)瘤 2例,腺瘤、淋巴管瘤、平滑肌瘤各 1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹痛以隱痛、脹痛為主;腹脹多伴有食欲減退;梗阻性黃疸主要見于十二指腸乳頭部癌;消化道出血以長期反復(fù)為主,易造成慢性失血性貧血;腹部包塊見于回腸腫瘤;嘔吐見于十二指腸、空腸梗阻;發(fā)熱及內(nèi)瘺、外瘺少見。18例原發(fā)性小腸腫瘤患者臨床表現(xiàn)見表 1。

1.3 腫瘤部位及病理 18例原發(fā)性小腸腫瘤部位及病理見表 2。十二指腸腺癌伴肝、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各 1例,空腸腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1例。

1.4 輔助檢查 多種輔助檢查小腸病變檢出率見表3。

表1 18例原發(fā)性小腸腫瘤患者臨床表現(xiàn) 例

表2 18例原發(fā)性小腸腫瘤部位及病理類型 例

表3 各種輔助檢查小腸病變檢出情況 例

胃鏡檢出十二指腸腫瘤 4例,病理確診。結(jié)腸鏡陽性 1例亦病理確診;因黃疸行 ERCP 3例,其中1例病理確診。

1.5 術(shù)前診斷 術(shù)前確診小腸腫瘤 10例,其中十二指腸腫瘤 9例,空回腸腫瘤 1例。其余診斷為消化道出血 4例,不全性腸梗阻 1例,阻塞性黃疸 1例,小腸包塊性質(zhì)待查 1例。婦科手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤1例。

2 討 論

原發(fā)性小腸腫瘤可發(fā)生于任何年齡,本組以 45～75歲居多,發(fā)病與性別無明顯相關(guān)性。該病較為罕見,但近年來隨著對(duì)該病的重視及診斷技術(shù)的進(jìn)步,發(fā)病有增多趨勢(shì)[1]。國內(nèi)報(bào)道以惡性腫瘤為主,良性較少。因良性腫瘤生長緩慢,病程較長,癥狀不典型,易被忽視,往往待癥狀加重,需要手術(shù)或施行其它腹部手術(shù)時(shí),甚至在尸解時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。本組 4例良性腫瘤臨床表現(xiàn)以黑便為主,僅 1例因病變?cè)谑改c球部,行超聲胃鏡檢查術(shù)前確診腫瘤;1例行 DSA明確發(fā)病部位后行手術(shù),其余 2例以消化道出血原因待查行手術(shù)治療。小腸腫瘤病理類型多,本組惡性病變以腺癌多見,良性病變以良性間質(zhì)瘤為主。

由于小腸腫瘤因性質(zhì)、發(fā)生部位、生長方式及病期不同,其臨床表現(xiàn)各異。瘤體增大常見腹脹腹痛、梗阻、腹部包塊;位于十二指腸乳頭附近的瘤體易引起膽總管下段梗阻而出現(xiàn)黃疸;瘤體血管畸形破裂可導(dǎo)致嘔血、黑便、貧血、乏力,惡性腫瘤晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)及轉(zhuǎn)移灶的并發(fā)癥狀。以上癥狀并無特異性,易與其他腹部疾病混淆,臨床常排除常見病、多發(fā)病后才會(huì)考慮小腸腫瘤,給早期診斷帶來一定的困難。因此,要提高對(duì)小腸腫瘤的認(rèn)識(shí)和警惕性,有針對(duì)性地運(yùn)用診斷方法進(jìn)行排查和確診。①胃鏡檢查能探及十二指腸球降部,同時(shí)可行活檢,應(yīng)作為常規(guī)檢查。本組中行胃鏡檢查 7例,3例病變?cè)诳栈啬c部者未檢出,其余 4例十二指腸腫瘤均予明確診斷并活檢病理支持。超聲胃鏡對(duì)于十二指腸球降部黏膜下隆起性腫瘤更有優(yōu)勢(shì),長于鑒別病變來源部位及判斷病變性質(zhì)[2]。結(jié)腸鏡能排查結(jié)腸及回盲部病變,本組結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端腫瘤 1例。小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡可達(dá)整個(gè)小腸,但小腸鏡操作時(shí)間長,有一定痛苦,年老體弱者可能不能耐受;膠囊內(nèi)鏡缺點(diǎn)是視野有限,隨機(jī)攝取,不能活檢,腸梗阻慎用。目前小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡尚不普及,本組僅 1例行雙氣囊小腸鏡檢查。②小腸鋇劑造影是診斷小腸腫瘤的經(jīng)典方法,有較好的實(shí)用價(jià)值,對(duì)病變部位的定位,尤其小腸腫瘤出現(xiàn)腔內(nèi)占位性改變和腸腔狹窄時(shí)有重要診斷意義。③B超、CT對(duì)早期腫瘤檢出率低。本組中 1例婦科疾病患者,B超檢查示盆腔腫塊,未明確指出小腸病變,婦科手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤。CT未檢出的 3例中 1例為回盲部腺癌,2例為十二指腸乳頭部腺癌。④選擇性腸系膜動(dòng)脈造影對(duì)并發(fā)出血的小腸腫瘤有診斷價(jià)值。本組 2例均找到出血灶,其中 1例明確診斷。⑤本組因梗阻性黃疸行 ERCP 3例,均發(fā)現(xiàn)十二指腸病變,并有 1例病檢支持。對(duì)于各項(xiàng)檢查后仍未能確診而高度懷疑本病者,應(yīng)及時(shí)行腹腔探查活檢術(shù)。需要注意,病變檢出率的高低不是選擇檢查方法的主要依據(jù)。

早期手術(shù)是最有效和最可靠的診斷和治療手段。原發(fā)性腫瘤的治療以手術(shù)切除為主。術(shù)中正確判斷腫瘤良惡性是決定手術(shù)方式的關(guān)鍵。惡性腫瘤一旦確診,應(yīng)行根治性切除,切除的范圍原則上應(yīng)距腫瘤邊緣 10cm以上,并清掃病變小腸血管周圍的淋巴結(jié),一并切除轉(zhuǎn)移灶。位于十二指腸的惡性腫瘤應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù);對(duì)于回腸末端的惡性腫瘤應(yīng)行右半結(jié)腸根治性切除。

[1] 施紅旗,黃景勇,程駿,等.原發(fā)性小腸腫瘤 142例診治分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2002,4(9):642-643.

[2] Palazzo L,L and B,Cellier C,et al.Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal tumours[J].Gut,2000,46(1):88-92.