李 劍 杭州市上城區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310000

高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源。2002年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》指出:我國高血壓患者數(shù)已經(jīng)超過1.6億，與之相對(duì)的是普遍的知曉率低，僅為30.2%，并且治療率低，僅有24.7%，同時(shí)，更為嚴(yán)峻的是我國的高血壓控制率更低，僅為6.1%。約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知患有高血壓的人群中，約有3千萬沒有治療；在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有達(dá)到控制水平［1］。原發(fā)性高血壓雖然不能根治，但是通過恰當(dāng)?shù)母深A(yù)可以達(dá)到有效控制的目的，此時(shí)高血壓的全科醫(yī)療就顯得十分重要［2］。

1 臨床資料

2008年1 月—2008年12月我院門診確診原發(fā)性高血壓患者92例，其中男49例，女43例；年齡40～81歲，平均58.2歲；1級(jí)高血壓28例，2級(jí)高血壓56例，3級(jí)高血壓8例；低危10例，中危36例，高危22例，很高危24例。高血壓的診斷分類及分層標(biāo)準(zhǔn)參照中國高血壓防治指南確定，排除繼發(fā)性高血壓。入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各46例。兩組患者性別、年齡、病程、血壓分級(jí)及分層均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2 方法

對(duì)照組患者采用單純服用降壓藥物治療。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施全科醫(yī)療服務(wù)干預(yù)，推薦健康膳食、監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)于體重、血脂、血糖等強(qiáng)化干預(yù)指導(dǎo)，服務(wù)時(shí)間為一年。

2.1 全科醫(yī)療干預(yù)措施

2.1.1 健康教育方式 全科醫(yī)師每月到患者家庭進(jìn)行訪視，根據(jù)患者的年齡、文化程度，運(yùn)用通俗易懂的語言，通過宣傳畫冊(cè)，發(fā)放宣傳材料，一對(duì)一地進(jìn)行口頭宣教；監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整用藥；與患者進(jìn)行有效的溝通、交流，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題；定期舉辦高血壓健康教育講座、播放高血壓專題錄像等，給患者傳遞高血壓的相關(guān)知識(shí)。

2.1.2 全程健康教育內(nèi)容 ①講解高血壓病知識(shí)：使患者對(duì)高血壓病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，了解什么是高血壓，高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及危害性。高血壓藥物治療及保持血壓穩(wěn)定的重要性。增強(qiáng)患者的自我保健意識(shí)，糾正不良心態(tài)。指導(dǎo)患者定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。教會(huì)患者及家屬正確測(cè)量血壓，有效控制24h血壓，減少血壓波動(dòng)幅度，降低并發(fā)癥。②行為指導(dǎo)：改變患者不良的生活方式，戒煙限酒，保持樂觀的情緒和良好的心態(tài)；合理安排休息與活動(dòng)，避免過度勞累，保證睡眠每天不少于6h；平時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防止體位性低血壓的發(fā)生；防治便秘；不從事重體力勞動(dòng)；隨身攜帶身體狀況卡以及必要的藥品以備不測(cè)，并熟知120急救電話。③飲食指導(dǎo)：宜低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維飲食，攝食鹽量每天應(yīng)少于6g。做到粗細(xì)搭配，多食新鮮蔬菜、水果，限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣：細(xì)嚼慢咽，避免過飽，少吃零食。肥胖者應(yīng)控制每天總熱量的攝入。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者自身狀態(tài)及血壓情況同患者共同制定運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間。運(yùn)動(dòng)種類以步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)過程中要求患者5～10min熱身、20min運(yùn)動(dòng)、5min恢復(fù)。循序漸進(jìn)，使患者運(yùn)動(dòng)后心率加年齡不超過170次/分，感覺舒適。⑤用藥指導(dǎo)：高血壓是一種慢性病，必須堅(jiān)持長期合理的藥物治療。向患者及家屬講解降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用與副作用。指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥；按時(shí)按量服藥；不可隨意增減藥物或突然停藥；堅(jiān)持長期服藥；注意藥物療效及負(fù)作用。定期監(jiān)測(cè)血壓，每周1～2次。并與醫(yī)生保持聯(lián)系，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。

2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及方法 每月監(jiān)測(cè)并記錄兩組血壓情況，對(duì)照組要求定期門診隨訪，觀察組由全科醫(yī)師上門監(jiān)測(cè)。測(cè)量采用汞柱式血壓計(jì)，嚴(yán)格按照指南要求［1］，測(cè)量安靜狀態(tài)下，坐位右上臂血壓，取Korotkoff第1和第5音為收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），連續(xù)測(cè)3次，每次至少間隔30s，取3次讀數(shù)的平均值。記錄并比較兩組患者實(shí)驗(yàn)開始和結(jié)束時(shí)收縮壓及舒張壓。觀察組研究前后進(jìn)行高血壓相關(guān)知識(shí)問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者個(gè)人基本資料及高血壓病相關(guān)知識(shí)，如年齡、性別、文化程度、血壓值、生活方式、用藥情況等。具體內(nèi)容采用2004年上海市疾病預(yù)防控制中心高血壓細(xì)節(jié)管理［3-4］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1979年全國心血管流行病學(xué)及人群防治匯報(bào)討論會(huì)議紀(jì)要的規(guī)定［5］進(jìn)行評(píng)定：①顯效：舒張壓下降≥10mmHg并降至正常，或舒張壓雖未降至正常，但降低幅度≥20mmHg。②有效：舒張壓下降≥10mmHg，或舒張壓下降＜10mmHg但降至正常，收縮壓下降≥30 mmHg。③無效：血壓下降未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 兩組療效比較 觀察組治療總有效率93.5%，對(duì)照組為69.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.73，P＜0.05），全科醫(yī)療服務(wù)干預(yù)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組療效比較 例

3.3 干預(yù)前后觀察組高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率變化觀察組對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的知曉率明顯提高，見表2。

表2 觀察組干預(yù)前后高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率變化 %

4 討 論

高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓［1］。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者往往存在以下誤區(qū)：缺少對(duì)高血壓疾病的認(rèn)識(shí)，以自我感覺來估計(jì)血壓的高低；用藥不規(guī)則，斷斷續(xù)續(xù)服藥；血壓一下降，便立即停藥；長時(shí)間服藥而不定期復(fù)查血壓；單純依賴降壓藥，不做綜合性治療；認(rèn)為降壓藥屬于“對(duì)癥藥”，服不服藥沒多差別；盲目長期服用一種類型的降壓藥；不求醫(yī)，自己購藥；血壓只是偏高，自認(rèn)為不值得治療；不根據(jù)具體情況，一味追求血壓達(dá)到正常水平。我們采取反復(fù)宣傳教育、多種形式的健康管理，結(jié)果在較短時(shí)間內(nèi)患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)水平提高，規(guī)律運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、控制體質(zhì)量、規(guī)律服藥人數(shù)的比例明顯提高。

全科醫(yī)療是將預(yù)防保健、健康教育和慢性病防治與管理結(jié)合到一起，從源頭上降低疾病危險(xiǎn)因素的新型健康管理模式［5］。健康教育可改變高血壓患者的不良生活方式和行為，增強(qiáng)患者對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，增加其從醫(yī)行為，使血壓維持在平穩(wěn)狀態(tài)，從而減少甚至避免心、腦、腎、眼等并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量［6-7］。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道［8-9］相符合，在全科干預(yù)1年后，患者的不良生活方式和行為得到明顯改善，提高了對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，在總有效率上均優(yōu)于單純藥物治療。所以加強(qiáng)社區(qū)高血壓防治工作，定期測(cè)量血壓、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本［1］。

全科醫(yī)療不但可以了解患者的病情，還能和患者一起制定個(gè)性化的治療方案，同時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，有利于健康教育的實(shí)施。所以全科醫(yī)療對(duì)原發(fā)性高血壓進(jìn)行綜合干預(yù)是今后高血壓防治的一個(gè)重要方向。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生專業(yè)技能和醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的綜合素質(zhì)，學(xué)會(huì)用通俗易懂的語言個(gè)體化地去指導(dǎo)患者、治療患者、管理患者。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-615.

［2］趙承敏.高血壓病的全科醫(yī)療［J］.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2003，18（2）：143-144.

［3］黃艷，陳德竟，沈曉坪.社區(qū)高血壓細(xì)節(jié)管理探索［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（16）：12-14.

［4］于少萍，傅弦琴，喬穎芬.高血壓細(xì)節(jié)管理對(duì)患者高血壓危險(xiǎn)分層的影響［J］.實(shí)用心腦血管病雜志，2009，17（10）：908.

［5］吳慧敏.厄貝沙坦聯(lián)合吲噠帕胺治療原發(fā)性高血壓的臨床觀察［J］.心腦血管病預(yù)防，2009，9（2）：148-149.

［6］沈序英，史玲，王路昌，等.高血壓患者全科團(tuán)隊(duì)式社區(qū)健康管理效果評(píng)估［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（3B）：873-875.

［7］曹麗俊.社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)高血壓病患者綜合干預(yù)策略的探討［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18（12）:906-907.

［8］郭福琴，包斐豐.社區(qū)高血壓病的健康教育［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（1）:60-61.

［9］陳安華，葉蘭芬.社區(qū)高血壓患者健康教育的重要性［J］.醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2011，（3）：1233-1234.