孫治霞，申亞暉，韓麗華，索紅亮

(1．河南省中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南鄭州 450002;2．河南省中醫(yī)院心病科、國家中管局病毒性心肌炎益氣養(yǎng)陰重點研究室，河南鄭州 450002)

膿毒血癥是機體嚴重感染時引起的一種全身性炎癥反應綜合征(SIRS)，其基本病理變化是機體內促炎—抗炎自穩(wěn)失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持續(xù)不受控制的炎癥反應，嚴重時可導致多臟器衰竭，是重癥醫(yī)學科的常見病之一。目前血濾治療是一線治療措施，能夠迅速清除毒素，糾正水電解質紊亂。然而，有研究［1］發(fā)現(xiàn)，血濾雖有早期清除白細胞介素-6(IL-6)等內毒素的作用，但并不能降低血漿IL-6及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度，而IL-6、TNF-α是觸發(fā)炎癥反應的關鍵介質，是膿毒血癥疾病過程中內毒素的代表因子。為此筆者觀察血必凈注射液對血濾后膿毒血癥患者內毒素的清除效應，了解該藥是否能改善血漿IL-6、TNF-α濃度，總結報道如下。

1 一般資料

選取2009年3月—2011年6月入住本院ICU的膿毒血癥患者61例，按隨機數(shù)字表法隨機分為血必凈組和對照組。其中血必凈組30例，男18例，女12例;年齡42～75 歲，平均(56．31 ±15．52)歲;病程7～30 d，平均(20．12 ±9．72)d。對照組 31 例，男19例，女12例;年齡38～75歲，平均(58．15±18．21)歲;病程 7 ～32 d，平均(21．35 ±10．72)d。2組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照2001年國際膿毒癥定義會議關于膿毒血癥診斷的標準［2］。已有明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象(其中器官功能障礙指標必須具備1項以上)。(1)一般指標。①發(fā)熱(中心體溫＞38．3℃);②低溫(中心體溫 ＜36．0℃);③心率 ＞90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個標準差;④氣促，呼吸頻率＞30次/min;⑤意識改變;⑥明顯水腫或液體正平衡(＞20 mL/kg超過24 h);⑦高糖血癥 (血糖 ＞7．7 mmol/L)而無糖尿病史。(2)炎癥反應參數(shù)。①白細胞增多癥(白細胞計數(shù)＞12×109L-1);②白細胞減少癥(白細胞計數(shù) ＜4×109L-1);③白細胞計數(shù)正常，但不成熟白細胞＞0．10;④血漿C-反應蛋白＞正常值2個標準差;⑤前降鈣素＞正常值2個標準差。(3)血流動力學參數(shù)。①低血壓［收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，平均動脈壓＜70 mm Hg，或成人收縮壓下降＞40 mm Hg，或按年齡下降＞2個標準差］;②混合靜脈血氧飽和度 ＞0．70;③心排血指數(shù) ＞58．3 mL/(s·m2)。(4)器官功能障礙指標。①低氧血癥：氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜300 mm Hg;②急性少尿［尿量 ＜0．5 mL/(kg·h)或滲透濃度45 mmol/L至少 2 h］;③肌酐增加≥4．4 mmol/L;④凝血異常(國際標準化比值＞1．5或活化部分凝血活酶時間＞60 s);⑤腹脹(腸鳴音消失);⑥血小板減少癥(血小板計數(shù)＜100×109L-1);⑦高膽紅素血癥(總膽紅素＞7．0 mmol/L)(5)組織灌流參數(shù)。①高乳酸血癥(＞3 mmol/L);②毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。

3 治療方法

對照組在常規(guī)抗炎、抗感染、對癥治療等基礎上加用血濾治療。血必凈組則在對照組基礎上加用血必凈注射液(由天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產，批號09022101)40 mL加入50 g/L葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，2次/d。2組均以7 d為1個療程，1個療程后判定療效。

4 檢測指標

觀測2組患者治療前后血常規(guī)、高敏C反應蛋白(Hs-CRP)、降鈣素原(PCT)、IL-6、TNF-α 等指標。

5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12．0統(tǒng)計分析軟件處理。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標準差(s)表示，其中，符合正態(tài)分布且方差齊者，兩組間比較用獨立樣本t檢驗;若呈偏態(tài)分布者，兩組間比較用Mann-Whitney U檢驗;樣本率的比較用χ2檢驗。以P＜0．05為差別有統(tǒng)計學意義。

6 結果

6．1 2組患者治療前后相關炎性因子對比

見表1。

表1 2組治療前后相關炎性因子對比 ±s

表1 2組治療前后相關炎性因子對比 ±s

注：2組治療前各指標對比，差別均無統(tǒng)計學意義，P＞0．05;本組治療前后對比，＊＊ P＜0．01;2組治療后組間對比，統(tǒng)計量及P值見表中。

組 別 例數(shù) 時間 WBC/(109·L-1) N/% Hs-CRP/(mg·L-1) PCT/(μg·L-1)血必凈組 30 治療前 17．81±7．14 86．15±8．37 148．22±60．32 7．62±3．28治療后 7．85 ±3．51＊＊ 65．18 ±6．22＊＊ 35．13 ±18．2＊＊ 0．31 ±0．07＊＊對照組 31 治療前 18．27±6．32 83．2±7．23 152．31±62．21 6．35±2．31治療后 8．26 ±2．39＊＊ 67．21 ±8．68＊＊ 65．72 ±31．61＊＊ 1．83 ±0．34＊＊統(tǒng)計量 0．625(t) 0．473(t) -2．062(Z) -3．825(Z)P值0．532 0．627 0．041 0．001

6．2 2組患者治療前后內毒素對比

見表2。

表2 2組患者治療前后IL-6、TNF-α對比μg·L-1，±s

表2 2組患者治療前后IL-6、TNF-α對比μg·L-1，±s

注：2組治療前各指標對比，差別均無統(tǒng)計學意義，P＞0．05;同組治療前后對比，＊＊P＜0．01;2組治療后組間對比，統(tǒng)計量及P值見表中。

組 別 頻數(shù) 時間 IL-6 TNF-α血必凈組 30 治療前83．27 ±11．37 120．36 ±13．58治療后 37．63 ±8．39＊＊ 47．90 ±10．04＊＊對照組 31 治療前 82．14±12．51 118．51±17．19治療后 61．31 ±11．63＊＊ 72．13 ±10．32＊＊t值 6．325 9．749 P值0．001 0．000

7 討論

膿毒血癥是目前ICU常見的危重病之一，其所致的多器官功能衰竭已成為主要的死因，而Hs-CRP和PCT是一對較敏感的炎性標志物，可早期鑒別細菌與非細菌感染。同時，大量的研究資料證實，感染、創(chuàng)傷、休克等原因可通過不同途徑激活單核巨噬細胞，釋放TNF-α、IL-6等促炎癥介質，參與機體防御反應，以抵御外來傷害刺激。然而，這些促炎癥介質又是內毒素的主要成分，對組織細胞具有損傷作用，并且能誘導其他的細胞產生另外一些細胞因子或炎癥介質［3］。上述炎癥因子、內毒素之間的相互作用，導致細胞因子的數(shù)量不斷增加，形成一個巨大的細胞因子網絡體系，使炎癥反應不斷擴大，產生全身炎癥反應綜合征。我們采用上述指標來反映炎癥及內毒素水平，能客觀反應病情改善與否。血濾治療是快速清除內毒素、恢復內環(huán)境、避免進一步器官損傷的治療措施，但部分研究［1］發(fā)現(xiàn)，血濾雖有早期清除IL-6等內毒素的作用，但并不能降低血漿IL-6及TNF-α濃度。為此，我們選用血必凈注射液來研究其對血濾后血漿內毒素的清除作用。血必凈是目前篩選出的具有對抗細菌毒素、降低內毒素水平、調節(jié)免疫及炎性介質、改善微循環(huán)、保護血管內皮細胞作用的中藥復方制劑，其主要成分為紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛等，具有活血化瘀、疏通經絡、潰散毒邪的作用。血必凈是由我國中西醫(yī)結合急救醫(yī)學奠基人王今達教授研制，為國家中藥保密品種，其“菌毒并治”理念可以有效指導臨床。王今達教授等［4-6］認為，血必凈可以通過清除內毒素進而改善膿毒血癥患者預后。本研究發(fā)現(xiàn)，經抗炎、抗感染、血濾等治療后，患者炎性因子和內毒素水平雖有明顯改善，但仍高于正常水平，而血必凈注射液可進一步加強其內毒素清除作用，血必凈組治療1個療程(7 d)后，其Hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α 等指標水平均顯著低于對照組(P＜0．05或 P＜0．01)。結果顯示，血必凈注射液能加強血濾治療的內毒素清除效應。該研究對臨床膿毒血癥患者血濾后使用血必凈注射液提供了數(shù)據(jù)支持，有助于改善膿毒血癥的預后。

［1］Sander A，Armbruster W，Sander B，et al．Haemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF alpha plasma concentrations［J］．Intensive Care Med，1997，23：878-884．

［2］Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al．2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference［J］．Crit Care Med，2003，31：1250-1256．

［3］卞建民，王書奎，江濱，等．多種細胞因子監(jiān)測對嚴重感染患者的意義［J］．中國危重病急救醫(yī)學，2002，14(6)：353-355．

［4］雪琳．SIRS和MODS防治新對策的實驗研究—血必凈的藥效學觀察［J］．中國危重病急救醫(yī)學，1997，9(12)：720-722．

［5］王今達，雪琳．細菌、內毒素、炎性介質并治—治療重癥膿毒病的新對策［J］．中國危重病急救醫(yī)學，1998，10(6)：323-325．

［6］王今達．開展中西醫(yī)結合治療急性危重病的思路和方法［J］．中國中西醫(yī)結合急救雜志，2000，7(6)：323-325．