趙大治，李同森

高能量損傷中爆裂型胸腰段椎體骨折是骨科的常見(jiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，而脊髓神經(jīng)損傷是胸腰椎骨折脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多數(shù)患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。骨折塊常常進(jìn)入椎管壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)而造成大小便失禁和雙下肢癱瘓，一期手術(shù)內(nèi)固定，植骨治療，椎管減壓，恢復(fù)椎體高度，對(duì)患者預(yù)后以及預(yù)防并發(fā)癥有明顯的積極作用。新鮮的胸腰段椎體的骨折，可供選擇使用的椎弓根內(nèi)固定器的種類較多，每種內(nèi)固定器在使用中都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。臨床上常見(jiàn)到部分病人手術(shù)后仍出現(xiàn)復(fù)位不全、復(fù)位丟失、斷釘、斷桿等情況。再者，有些器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作費(fèi)時(shí)。為了避免這些缺點(diǎn)和降低并發(fā)癥，我院自2009年1月～2010年7月根據(jù)胸腰椎骨折部分合并脊髓神經(jīng)損傷采用后路Moss Miami器械治療胸腰段單個(gè)椎體的爆裂型骨折20例，取得了很好的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組胸腰段單個(gè)椎體的爆裂型骨折20例，男16例，女4例，年齡22～50歲，平均31歲。致傷因素：車禍6例，高處墜落10例，重物砸傷4例。按骨折部位分類：T12 8例、L1 3例、L2 2例、L3 6例、L4 1例。按Frankel神經(jīng)功能分級(jí)：A級(jí)3例，B級(jí)5例，C級(jí)8例，D級(jí)3例，E級(jí)1例。全部采用后路Moss Miami器械進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理取后正中切口，常規(guī)暴露骨折椎體上下相鄰椎體的椎間關(guān)節(jié)及部分橫突。徹底止血后，確定椎弓根開(kāi)口位置，三角錐開(kāi)口，插入斯氏針定位，用C型臂X線機(jī)透視進(jìn)行椎弓根定位，絲攻攻絲，擰入Moss Miami內(nèi)固定螺釘，將內(nèi)固定棒預(yù)彎成期望的矯正角度和固定區(qū)域的生理性前凸，將矯正棒置入螺釘頭部并初步鎖緊螺母和螺栓，椎管減壓切除椎間盤(pán)，并取長(zhǎng)條狀髂骨植入椎間隙，進(jìn)一步擰緊螺母、螺栓，加壓糾正壓縮畸形。術(shù)后傷口放置負(fù)壓引流球，常規(guī)放置引流24～48 h，傷口愈合好，早期行高壓氧艙治療。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)臥床休息，行腰背肌及雙下肢肌肉功能鍛煉，2個(gè)月后佩戴支具下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組20例全部得到6～24個(gè)月，平均為12個(gè)月隨訪。①神經(jīng)功能評(píng)定：如表1所示，20例神經(jīng)功能有不同程度的修復(fù)，1例E級(jí)無(wú)明顯變化。②術(shù)中情況：20例同時(shí)行椎管減壓，切除椎間盤(pán)并取髂骨植骨，復(fù)位固定后硬脊膜搏動(dòng)良好，硬脊膜破裂的有7例，均行修補(bǔ)術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間2.1 h左右，同時(shí)由于手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量較其他內(nèi)固定器明顯減少，見(jiàn)表2。③骨折復(fù)位：術(shù)后Cobb角，脫位的椎體在矢狀面水平位移及傷椎高度的變化見(jiàn)表3。④并發(fā)癥：術(shù)后半年內(nèi)觀察復(fù)位的角度無(wú)丟失，內(nèi)固定器械無(wú)1例松動(dòng)、斷釘、斷桿等并發(fā)癥，骨折愈合良好。

3 討論

3.1 Moss Miami內(nèi)固定Moss Miami內(nèi)固定系統(tǒng)是根據(jù)CD理論發(fā)展而來(lái)的釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，與其他內(nèi)固定系統(tǒng)相比，改進(jìn)之處在于其鎖定結(jié)構(gòu)和矯形棒的大小等方面。自1986年Dick釘應(yīng)用于臨床以來(lái)，單個(gè)椎體的骨折多使用短節(jié)段的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器，如Dick釘、Steffie鋼板、AF、RF等[2]，取得了一定的臨床效果。同時(shí)各種不同的并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，如復(fù)位不全、丟失、斷釘、斷桿等。對(duì)于這些并發(fā)癥，目前仍沒(méi)有很好地解決，究其原因，有器械本身的因素、操作技術(shù)的因素，也有生物力學(xué)的因素。而Moss Miami內(nèi)固定器械可應(yīng)用于脊柱后路手術(shù)，亦可應(yīng)用于脊柱前路手術(shù)內(nèi)固定，對(duì)于固定多個(gè)椎體更有優(yōu)點(diǎn)[3]。該系統(tǒng)鎖定結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，利于安放、調(diào)整和取出，并有抗旋轉(zhuǎn)功效[4]。因其材料為純鈦合金，可以終身存留于體內(nèi)，免受2次手術(shù)之苦。本組病例臨床應(yīng)用后1年內(nèi)觀察無(wú)復(fù)位角度丟失、斷釘、斷桿等并發(fā)癥。

表1 20例Moss Miami內(nèi)固定前后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)

表2 Moss Miami內(nèi)固定器與其他兩種手術(shù)的時(shí)間及術(shù)中出血量

表3 胸腰段脊椎骨折復(fù)位情況

3.2椎管減壓在胸腰椎骨折的病例中，椎體壓縮損傷是脊柱畸形的主要表現(xiàn)。根據(jù)患者術(shù)前神經(jīng)損傷情況，椎管狹窄程度、骨折類型及移位程度，選擇不同的減壓方式[5]。胸腰椎的爆裂型骨折，其受傷時(shí)的瞬間脊柱處于直立位，垂直壓縮暴力致椎體粉碎，椎體高度降低，椎體后壁的骨片膨出或傾斜進(jìn)入椎管，壓迫硬脊膜或馬尾神經(jīng)，引起神經(jīng)功能癥狀。因此恢復(fù)及維持椎體高度和生理前凸是多數(shù)胸腰椎骨折治療的重要目的之一，與恢復(fù)椎管形態(tài)和解除脊髓受壓關(guān)系密切。骨折椎體高度恢復(fù)后，椎體內(nèi)部大塊的骨質(zhì)缺損被認(rèn)為是早期內(nèi)固定失敗及糾正角度丟失最重要的原因。

3.3植骨融合的必要性實(shí)際上任何堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定都只能起臨時(shí)的輔助固定作用，為骨性愈合提供條件，如果達(dá)不到固定區(qū)域的骨性愈合，則再堅(jiān)強(qiáng)的金屬物終將發(fā)生疲勞斷裂，并首先在應(yīng)力集中點(diǎn)發(fā)生。許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折在固定節(jié)段植骨融合是減少多種并發(fā)癥的有效措施，我們常規(guī)對(duì)于固定節(jié)段實(shí)施了融合，效果顯著，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。為提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，在減壓內(nèi)固定的基礎(chǔ)上給予植骨融合是必要的。椎體復(fù)位后，可經(jīng)椎弓根椎體植骨，目的是在空殼的椎體中植入骨塊。但經(jīng)椎弓根植骨操作困難，植骨量少，遠(yuǎn)期效果不夠滿意。有作者運(yùn)用經(jīng)椎管椎體植骨增加了植骨量，取得了一定的效果。行后路椎板減壓的同時(shí)應(yīng)切除上下椎間盤(pán)，并取長(zhǎng)條狀髂骨植入椎間隙[6]，使椎體最終融合。對(duì)于脊柱爆裂型骨折病人，椎管減壓和牢靠的內(nèi)固定器應(yīng)用不能互相取代，兩者同等重要。

3.4矯正率的丟失無(wú)論何種內(nèi)固定器械，遠(yuǎn)期椎體高度都有所丟失。有人將糾正度失去10°以上或內(nèi)置物失效作為失敗標(biāo)準(zhǔn)，其失敗率達(dá)40%～45%，本組病例因隨訪時(shí)間短，尚未統(tǒng)計(jì)矯正率的丟失情況。

參考文獻(xiàn)：

[1] 孫達(dá)準(zhǔn),梁紅鎖,黃克，等.Moss Miami內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2009,24(4):367-368.

[2] 鄒德威，海涌，馬華松.AF三維椎弓根螺絲釘系統(tǒng)的研制及其臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志，1995，33(4)：219.

[3] 李明，楊洪平，倪春鴻，等.前路Moss Miami器械矯形治療特發(fā)性胸腰段或腰段脊栓側(cè)凸[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，13(11)：663.

[4] Bitan FD,Neuwirth MC,Kuflik PL,et al.The use of short and rigid anterior instrumentation in the treatment of idiopathic thoracolumbar scoliosis[J].Spree,2002,27(14):1553-1557.

[5] 鄧建龍，王劍敏，肖小柱，等.Moss Miami內(nèi)固定系統(tǒng)后路治療胸腰椎骨折[J].臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(6):396-398.

[6] 王春，劉清平，劉成招，等．經(jīng)椎管椎體植骨加AF固定治療胸腰椎爆裂型骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002，17(6)：415-416.