吳文平

（陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710001）

黃保中主任醫(yī)師，是國家第二、三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師。先生出身中醫(yī)世家，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，從事中醫(yī)臨床近六十載，逐漸形成自己獨特的臨證用藥經(jīng)驗。尤其擅長肝病、熱病、腎病、腦病高熱及內(nèi)科雜癥等的診治。本人隨師學(xué)習(xí)多年，對老師治療肝炎、肝硬化獨特的臨證用藥深有體會，總結(jié)如下。

1 選藥組方，不拘一格

老師臨證選藥組方，常常不拘一格，該用經(jīng)方則用經(jīng)方，該用時方則用時方，有時經(jīng)方、時方相互參雜，始終堅持“法隨證變，方隨法變”。臨證只注重的是治則與治法，而根據(jù)治法去選藥組方。黃老臨證用藥少而精，一張?zhí)幏缴贂r僅三、四味藥，多則七、八味藥，病情復(fù)雜亦不超過十一、二味。許多時候，只選取某個處方主要的幾味藥，以取其義，但療效顯著，受到患者好評。如老師在臨證中使用枳術(shù)丸，枳殼與白術(shù)之比例多為1：2，其目的是升脾降胃，使脾氣健運，氣機(jī)暢達(dá)，化源充足。若氣機(jī)不暢，腹部脹滿不適，那么枳殼與白術(shù)之比例則改為1：1；若氣滯明顯，則枳實與白術(shù)之比例又改為2：1或3：1……；若脾胃虛弱，大便稀溏，則又減去枳殼，單用白術(shù)以健脾。又如，老師在治療急性肝炎時，根據(jù)急性肝炎濕熱之邪阻于肝膽脾胃，邪氣有余，正氣不衰的病機(jī)特點，及蒼術(shù)性味散、清、燥結(jié)合，含多種維生素，以維生素A為最多，用蒼術(shù)以化濕健脾，配合龍膽草、升麻、茵陳、車前草共奏清利濕熱，解毒利尿之效。再如，老師根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》“升麻，味甘，辛。主解百毒，殺百老物殃鬼，辟溫疾、障邪毒蠱。久服，不夭”的論述，臨證每每加用升麻解毒散邪。總之，老師強(qiáng)調(diào)應(yīng)法隨證變，藥隨法變，不要照搬照抄，犯教條主義的錯誤。

2 注重處方用藥的平衡，重視藥物配伍

老師臨證處方用藥，非常注重處方的平衡，常扶正與祛邪并用，益氣與養(yǎng)陰并用，行氣與活血并用，以及升降并用，氣血并用，寒溫并用等等。如治療慢性肝炎的經(jīng)驗方肝痹湯，方中柴胡配枳殼，一升一降，使清升濁降，郁解結(jié)開，陽氣疏達(dá)；枳實配芍藥，一氣一血，使氣血調(diào)和；升麻與土茯苓相伍，一上一下，使?jié)駸崛ィ岸旧?；赤芍配川芎，寒溫并用，使氣血流暢。又如治療以肝脾腫大為主要特點的慢性肝病的經(jīng)驗方肝積湯，白術(shù)配枳殼，一急一緩，一行一補(bǔ)，使脾氣健，氣機(jī)暢，化源充足；川芎、丹參、川牛膝三藥相配，上中下并用，氣血并用，以行氣止痛，養(yǎng)血化瘀，使血脈通暢，氣血流通。

3 發(fā)揮中西各自優(yōu)勢，取長補(bǔ)短

在肝硬化腹水的治療中，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，以整體治療為其特長。西醫(yī)治療除有臥床休息、飲食、輸注白蛋白等基礎(chǔ)治療外，尚有腹水自體回輸?shù)确椒?。老師雖為傳統(tǒng)中醫(yī)，但治療中，并不完全排斥西醫(yī)西藥，治療上提倡“能中不西，先中后西，中醫(yī)綜合，中西結(jié)合”。對于西醫(yī)西藥的使用，提倡“以我為主，洋為中用”。臨床中，對于正氣虧損，體質(zhì)較差者，老師指出，可根據(jù)其不同情況，氣虛者以蛋白、血漿靜脈輸入。黃色入脾，白色入肺，以扶正固本；血虛、陰虛者可輸以紅細(xì)胞以養(yǎng)陰補(bǔ)血。對于大量腹水的病人，主張結(jié)合自體腹水回輸療法，以減少病人痛苦、節(jié)約患者費用。對于治療中利尿劑的應(yīng)用，黃師指出應(yīng)短期沖擊使用。常用大劑量氨體舒通，臨床效果較好，不容易引起電解質(zhì)紊亂等。老師指出：“利水應(yīng)衰其大半而止”，以避免利水過度致陰液損傷及電解質(zhì)紊亂等副作用。實踐證明，中醫(yī)治療配合西醫(yī)利尿確能相互取長補(bǔ)短，并具有縮短利尿藥使用時間，而且停用利尿劑后繼用中藥治療，腹水不易反復(fù)；明顯減少西藥利尿劑的用量等優(yōu)點［1］。

4 善用風(fēng)藥以疏肝

《內(nèi)經(jīng)》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”。張介賓曰：“木不宜郁，故欲以辛散之，順其性者為補(bǔ)，逆其性者為瀉，肝喜散惡收，故辛為補(bǔ)，酸為瀉之味”。《本草從新》云：“辛能散氣”，“辛散郁”。風(fēng)藥辛散之性，與肝主疏泄，喜條達(dá)之機(jī)恰合。辛以散之是風(fēng)藥疏肝的主要機(jī)理。肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，治當(dāng)疏肝解郁，疏利氣機(jī)，藥宜辛散。因此，凡肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不舒之證皆可選用風(fēng)藥治之。疏肝理氣之藥，多為行氣走竄之品，久用或過用有損氣致虛之虞，而風(fēng)藥稟性輕靈，能暢達(dá)肝氣，且在方劑中藥味少劑量輕，故不會有損氣之偏。老師在臨證治療中，非常善用風(fēng)藥。如在治療肝潛時用薄荷；在治療肝溫時用蒼術(shù)；在治療肝痹時用柴胡、川芎；在治療肝積、鼓脹時用川芎等，均是運用風(fēng)藥辛散之性，而達(dá)到疏肝而不傷氣之目的。

5 善用逐水藥治療腹水

峻下逐水法是治療肝病鼓脹的方法之一。即應(yīng)用作用峻猛的逐水藥物，服后引起劇烈腹瀉，而使大量水分由大便排出，達(dá)到消除腹水的目的，即《內(nèi)經(jīng)》所述的“去菀陳莝法”。對峻下逐水法的應(yīng)用，從古至今，醫(yī)家意見始終不一。老師認(rèn)為對于峻下逐水法，既不可不加區(qū)別，盲目應(yīng)用；也不能一概否定，不敢應(yīng)用。應(yīng)根據(jù)病情需要，及病人體質(zhì)強(qiáng)弱合理選用。要選對適應(yīng)癥，選對時機(jī)。所謂“小關(guān)不通通大關(guān)，一關(guān)通，百關(guān)具通”。對鼓脹之病屬初起，患者胃納甚佳，雖邪實而正氣不衰者；或腹大脹滿難忍，甚則呼吸困難，尿少便秘，形體壯實無陰虛征象者；或腹水嚴(yán)重時暫投數(shù)劑以緩其急者可應(yīng)用本法。但須“衰其大半而止”，不可過用久用，以防損傷脾胃，虛敗元氣。同時在攻逐之時或之后，應(yīng)注意扶正，特別應(yīng)健脾補(bǔ)氣，因逐水藥多易刺激胃腸，傷及脾胃。具體應(yīng)用攻下逐水法，可參考《醫(yī)宗金鑒》所述，采用攻一日補(bǔ)三日，攻一日補(bǔ)五日，攻一日補(bǔ)七日，……根據(jù)病人體質(zhì)情況以及隨著腹水逐步消退而相應(yīng)減少攻的次數(shù)、攻的劑量并加強(qiáng)扶正，以求邪去正安。老師還配制了逐水藥物以用于臨床，如寒下逐水膠囊為調(diào)胃承氣湯加甘遂（每粒含甘遂0.75 g），熱下逐水膠囊為甘草干姜湯加巴豆（每粒含生巴豆0.75 g）。用法為每次6粒，每周2～3次，晨4～5時口服。若瀉后尿多，或瀉后先尿少（水從大便而走），繼之尿多為有效；若瀉后尿仍少，繼之仍無變化為無效。

6 循序漸進(jìn)治療肝脾腫大

慢性肝炎、肝硬化是長期形成的。肝脾腫大是慢性肝炎、肝硬化的主要體征之一，活血化瘀療法，對肝脾腫大確有良好效果。老師認(rèn)為：瘀血的形成多與氣滯有關(guān)，但氣虛、陰虛所致瘀血亦屢見不鮮，故必須全面辨證分析，重視邪正消長變化，才能提高療效。古人曾有“壯人無積，虛人有之”的說法，確有臨床意義，因而治療上必須掌握“衰其大半而止”的原則，避免一味破血逐瘀之品攻破而克伐太過，反而加重病情變化，常?？吹交颊咚幒?，疼痛緩解，癥狀改善，繼續(xù)用藥反感疲乏無力，甚至出現(xiàn)嘔血、便血等變癥，正是克伐傷正之兆。故臨床用藥以丹參、赤芍、鱉甲、川牛膝等養(yǎng)血活血、涼血活血及軟堅散結(jié)之品為主，桃仁、紅花等輔之。過于攻破之藥，只可短期應(yīng)用，不可長期使用，且應(yīng)用之時，要根據(jù)辨證，加用扶助正氣的藥物，而成益氣活血，滋陰活血，養(yǎng)血活血……對于肝脾腫大，宜于緩圖，切莫急取欲速而不達(dá)。

7 辨證應(yīng)用中成藥

慢性肝炎、肝硬化是長期形成的。經(jīng)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療，大多數(shù)人均可癥狀消失，納食增加，體力改善，腹水消退，指標(biāo)改善。許多人因此便停止治療，或因嫌服用中藥麻煩等原因而中斷治療。因而體質(zhì)不能完全恢復(fù)，肝炎、肝硬化之病理亦沒有徹底改善。故每因各種誘因而致再次或反復(fù)發(fā)作、加重，甚至死亡。老師認(rèn)為“慢性肝炎、肝硬化是經(jīng)數(shù)年甚至數(shù)十年發(fā)展而來，因而其治療亦不是短期內(nèi)就能解決一切問題”。癥狀改善，腹水消退，僅僅是肝炎、肝硬化腹水治療的第一步，還必須針對其病因、病理堅持用藥，才能使其病情得到徹底的改善，從而減少反復(fù)或不反復(fù)。故在癥狀消失后，仍應(yīng)堅持用藥。為克服湯藥難以堅持、煎服不便等缺點，老師在辨證的前提下，予病人中成藥服用以便堅持治療。臨床常根據(jù)患者正、邪、虛、實的不同，予扶正、祛邪兩類中成藥配合使用。扶正以和肝理脾丸、生脈口服液、補(bǔ)中益氣丸、杞菊地黃丸、貞芪扶正膠囊等。祛邪以大黃蟅蟲丸、復(fù)方丹參片（或復(fù)方丹參滴丸）、血府逐瘀口服液等。另外瘀熱盛者可予清開靈沖劑（或膠囊），濕熱盛者可加用龍膽瀉肝丸、牛黃解毒片等。臨床使許多患者病情穩(wěn)定、帶病延年，有的甚至痊愈［1］。

8 結(jié)語

肝炎、肝硬化是臨床常見病、疑難病，老師經(jīng)過多年的臨床實踐，在本病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗，具有獨特的用藥經(jīng)驗，本文僅從以上七個方面進(jìn)行了總結(jié)，希望能對大家有所啟迪。

［1］吳文平，呂文哲 .黃保中治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.河北中醫(yī)，2011，33（7）：967～968.