郭能起，歐賦斌，劉志群，伍嘉艷，黃 莉，劉 珍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528400)

·論 著·

老年患者全麻術(shù)后順式阿曲庫(kù)銨與羅庫(kù)溴銨的殘余作用比較

郭能起，歐賦斌，劉志群，伍嘉艷，黃 莉，劉 珍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528400)

目的 觀察老年患者全麻術(shù)后順式阿曲庫(kù)銨與羅庫(kù)溴銨的殘余效應(yīng)。方法 擇期全麻手術(shù)患者80例，隨機(jī)分為羅庫(kù)溴銨組(Ⅰ組)與順式阿曲庫(kù)銨組(Ⅱ組)，每組40例。均采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中采用四個(gè)成串刺激(TOF)監(jiān)測(cè)肌松變化，術(shù)畢常規(guī)使用新斯的明拮抗。觀察拔管即刻、麻醉后恢復(fù)室(PACU)的TOF值，記錄應(yīng)用拮抗劑到拔管、轉(zhuǎn)入PACU的時(shí)間間隔及測(cè)量TOF值時(shí)的疼痛強(qiáng)度。結(jié)果 Ⅰ組在拔管時(shí)TOFr＜0.7和TOFr＜0.9的殘余肌松發(fā)生率分別為52.5%、87.5%，均高于Ⅱ組的45%和72.5%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者在PACU的TOFr明顯高于拔管即刻的TOFr，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所有患者對(duì)測(cè)量TOF值時(shí)的疼痛強(qiáng)度VAS評(píng)分均＜50mm。結(jié)論 老年患者羅庫(kù)溴銨的殘余機(jī)松發(fā)生率高于順式阿曲庫(kù)銨，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可優(yōu)先選擇順式阿曲庫(kù)銨；對(duì)無(wú)新斯的明使用禁忌證的老年患者術(shù)畢應(yīng)常規(guī)拮抗肌松，可減少術(shù)后殘余肌松的發(fā)生。

老年患者；術(shù)后殘余肌松；順式阿曲庫(kù)銨；羅庫(kù)溴銨

術(shù)后殘余肌松(Residual neuromuscular blockade，RNMB)是指患者術(shù)中使用肌松藥，在術(shù)后拔除氣管內(nèi)插管后一段時(shí)間內(nèi)，由于神經(jīng)肌肉功能尚未恢復(fù)至正常水平而造成呼吸、視覺、吞咽等功能受限的現(xiàn)象，可造成患者術(shù)后嚴(yán)重的呼吸功能障礙，直接威脅患者生命安全，受到麻醉醫(yī)師的重視[1]。肌松殘余是麻醉恢復(fù)期誤吸、呼吸道梗阻和低氧血癥等不良事件的主要原因之一。即使術(shù)中使用中時(shí)效肌松藥，術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時(shí)RNMB的發(fā)生率仍高達(dá)44%～50%[2-3]。但老年患者一系列的生理變化影響了肌松藥在體內(nèi)的代謝和清除，肌松效應(yīng)發(fā)生了不同程度的變化。文獻(xiàn)表明，羅庫(kù)溴銨在老年患者的作用時(shí)間隨年齡增長(zhǎng)而延長(zhǎng)[4]。本文研究老年患者全麻術(shù)后羅庫(kù)溴銨與順式阿曲庫(kù)銨肌松作用恢復(fù)過(guò)程中的殘余效應(yīng)，探討在老年群體中肌松藥的選擇、合理應(yīng)用及減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年3月至2011年9月?lián)衿谌槭中g(shù)患者80例，術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常，無(wú)神經(jīng)肌肉疾病、未使用過(guò)可能影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，體重根據(jù)Gilbert體重指數(shù)(BMI)表控制在正常范圍內(nèi)，根據(jù)自然日序隨機(jī)分為羅庫(kù)溴銨組(Ⅰ組)與順式阿曲庫(kù)銨組(Ⅱ組)，各40例。年齡66～79歲，平均(72±5)歲，身高156～175cm，平均(168±5)cm，體重分別為46～81kg，平均(62±10)kg，擇期行胃癌根治術(shù)、膽道手術(shù)、腸癌根治術(shù)。

1.2 麻醉方法 兩組患者均無(wú)術(shù)前用藥，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。全麻誘導(dǎo)用異丙酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、Ⅰ組采用羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，Ⅱ組采用順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg，待TOF值為2時(shí)氣管插管，術(shù)中機(jī)械呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末PETCO2在30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，采用0.5%～3.5%的七氟醚吸入維持，每小時(shí)追加芬太尼1～2μg/kg，術(shù)中Ⅰ組按需追加羅庫(kù)溴銨5～10mg、Ⅱ組追加順式阿曲庫(kù)銨1～2mg以維持一定肌松，手術(shù)結(jié)束前20～30min不再追加任何肌松劑。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟醚，并在患者對(duì)TOF刺激至少有兩次反應(yīng)時(shí)用新斯的明50μg/kg、阿托品20μg/kg拮抗肌松。

1.3 肌松監(jiān)測(cè) 患者意識(shí)消失后，用加速度肌松監(jiān)測(cè)儀(TOF-Watch SX；Organon，愛爾蘭，荷蘭)測(cè)定患者拇內(nèi)收肌的TOF值。操作方法如下：患者一側(cè)上肢外展45°，上臂和手掌固定于事先備好的木板上，要求拇指可自由活動(dòng)。兩個(gè)刺激電極固定于腕部尺神經(jīng)表面的皮膚上，加速度傳感器固定在大拇指的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。用頻率為2Hz，波寬為0.2～0.3ms，電流強(qiáng)度為50mA的4個(gè)成串刺激，用加速度肌松監(jiān)測(cè)儀記錄引起的拇內(nèi)收肌的4個(gè)肌顫搐之間的衰減情況，衰減的大小以第4個(gè)肌顫搐與第1個(gè)肌顫搐的比值(TOFr)來(lái)表示。觀察用2個(gè)連續(xù)的TOF刺激(間隔12s)，記錄兩次的平均值。如果兩者之間相差超過(guò)10%，再做一次TOF(可做到4次)，取最接近的兩個(gè)值的平均值。

1.4 拔管標(biāo)準(zhǔn) 所有麻醉醫(yī)生都使用我科推薦的評(píng)估肌松完全恢復(fù)的臨床標(biāo)準(zhǔn)(抬頭或握拳5s、呼之睜眼、肺活量達(dá)到15ml/kg)和外周神經(jīng)刺激法(TOF或50Hz的強(qiáng)直刺激無(wú)衰減)對(duì)是否充分拮抗肌松進(jìn)行評(píng)估，5s抬頭(或握拳)和觀察到外周神經(jīng)刺激無(wú)衰減為最基本要求；其他試驗(yàn)應(yīng)用與否取決于臨床麻醉醫(yī)生，包括自主呼吸恢復(fù)滿意、氧合及通氣充分以及能聽從語(yǔ)言指令等。一旦麻醉醫(yī)生判斷神經(jīng)肌肉功能已經(jīng)完全恢復(fù)，可以拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，即由1名不了解術(shù)中麻醉管理情況的研究助手用加速度儀測(cè)定TOF比值。如果存在明顯的肌無(wú)力(TOF比值＜0.6)，則由研究助手告知臨床麻醉醫(yī)生推遲拔管幾分鐘。

1.5 觀察指標(biāo) 患者到麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)后，再次測(cè)量TOF比值，記錄給予新斯的明拮抗、拔管和測(cè)得TOF比值之間的間隔時(shí)間；TOF比值＜0.9用于衡量是否存在殘余肌松；所有的TOF比值的測(cè)量均由1名未參與臨床麻醉的研究助手完成。所有受試者均在術(shù)前被告知如何使用100mm的視覺模擬(VAS)評(píng)分法(一端為0代表無(wú)痛，另一端為100代表可想象的最劇烈疼痛)，在離開PACU前，試驗(yàn)助手向每位受試者詢問(wèn)是否有在手術(shù)室或PACU測(cè)量TOF時(shí)的任何疼痛記憶。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)點(diǎn)TOF值及相對(duì)應(yīng)間隔時(shí)間比較 給予新斯的明拮抗到測(cè)TOF值之間的平均間隔時(shí)間和給予新斯的明拮抗到在PACU測(cè)TOF比值的平均間隔時(shí)間兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；拔管前即刻的平均TOF比值和患者到PACU時(shí)測(cè)得平均TOF比值兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。給予新斯的明拮抗到拔管的平均間隔時(shí)間Ⅰ組明顯長(zhǎng)于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 新斯的明拮抗后不同時(shí)間點(diǎn)TOF值及對(duì)應(yīng)間隔時(shí)間比較（±s）

表1 新斯的明拮抗后不同時(shí)間點(diǎn)TOF值及對(duì)應(yīng)間隔時(shí)間比較（±s）

注：組間同時(shí)點(diǎn)比較，△P＞0.05；*P＜0.05。

組別TOF值 間隔時(shí)間(min)拔管即刻PACU 拮抗到測(cè)TOF拮抗到拔管拮抗到PACU測(cè)TOFⅠ組Ⅱ組0.67±0.20.74±0.18△0.95±0.150.98±0.12△8±66±4△11±77±5*19±713±6△

2.2 不同TOF值時(shí)患者例數(shù) Ⅰ組、Ⅱ組TOF比值＜0.7和0.9的患者例數(shù)在PACU明顯少于手術(shù)室內(nèi)(P＜0.05)；Ⅰ組在TOF比值＜0.7和＜0.9時(shí)患者例數(shù)均高于Ⅱ組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均不能回憶起在手術(shù)室拔管前即刻曾接受過(guò)超強(qiáng)神經(jīng)刺激，而在PACU內(nèi)只有3例(8%)患者記得曾接受TOF測(cè)定，其平均VAS評(píng)分為(25±13)mm，無(wú)一例超過(guò)50mm(0～100mm標(biāo)尺)，見表2。

表2 不同TOF值時(shí)患者例數(shù)比較(例)

3 討論

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，直到TOF比值達(dá)到0.8～1.0時(shí)氣道和咽肌功能才能恢復(fù)正常。Eikermann等[5]觀察到在TOF比值為0.83時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)生吸氣氣流受阻和上呼吸道梗阻。一項(xiàng)對(duì)清醒志愿者的研究顯示，TOF比值為0.9時(shí)仍存在咽肌功能和氣道保護(hù)功能受損，在TOF比值為0.7時(shí)有30%清醒志愿者的低氧性通氣反應(yīng)降低，并且有人描述了輕度殘余肌松和術(shù)后低氧血癥之間的相關(guān)性[6-7]。因此近年以TOFr≥0.9作為神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中所有患者術(shù)中均采用七氟醚維持，雖對(duì)肌松劑的作用時(shí)間有協(xié)同作用，但有學(xué)者報(bào)道[8]七氟醚復(fù)合羅庫(kù)溴銨不延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間，且不延長(zhǎng)后者的殘余肌松作用，因此本研究中使用七氟醚不影響研究結(jié)果。研究中發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)中使用羅庫(kù)溴銨或順式阿曲庫(kù)銨在TOFr＜0.9時(shí)均有明顯的殘余肌松，發(fā)生率分別為87.5%、72.5%；TOFr＜0.7時(shí)的殘余肌松的發(fā)生率分別為58%、45%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[2]。兩組患者只有少數(shù)達(dá)到了TOFr≥0.9這一標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ組有5例(12.5%)、Ⅱ組有11例(27.5%)，雖然Ⅱ組殘余機(jī)松的發(fā)生率低于Ⅰ組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與我們研究的樣本數(shù)較少有關(guān)。Ⅰ組和Ⅱ組分別有21例(52.5%)、18例(45%)當(dāng)麻醉醫(yī)生認(rèn)為肌松完全恢復(fù)可以拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，仍存在較明顯的殘余肌松(TOFr＜0.7)。影響非去極化肌松藥恢復(fù)的因素很多，如肌松藥的種類、用藥量以及患者的年齡、性別和體質(zhì)乃至所用麻醉藥物對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的影響等。老年患者的神經(jīng)肌肉接頭出現(xiàn)退行性改變，血流減少，使得老年患者的肌松藥的清除減慢。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體發(fā)生生理退行性改變，如機(jī)體肌肉組織總量減少、水含量降低以及脂肪含量增加等，從而導(dǎo)致人體藥物表觀分布容積發(fā)生改變；同時(shí)肝臟體積減小，肝臟酶系功能發(fā)生改變，肝、腎血流灌注明顯降低，老年患者這一系列的生理變化影響了肌松藥在體內(nèi)的代謝和清除。因此提倡以客觀定量方法來(lái)測(cè)定神經(jīng)肌肉傳遞功能，并且拇內(nèi)收肌TOFr≥0.9，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)更為重要。

研究中發(fā)現(xiàn)Ⅰ組拔管時(shí)TOFr＜0.9的發(fā)生率高于Ⅱ組，恢復(fù)時(shí)間也較Ⅱ組略長(zhǎng)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]。順式阿曲庫(kù)銨與阿曲庫(kù)銨有相似的代謝途徑，其霍夫曼降解占總清除率的比例接近80%，高于阿曲庫(kù)銨，而且不為血漿非特異性酯酶水解，經(jīng)器官消除僅16%，而羅庫(kù)溴銨主要經(jīng)肝臟代謝，主要由膽汁排出，部分經(jīng)腎臟排出。因此順式阿曲庫(kù)銨對(duì)肝、腎等臟器功能的依賴更小，無(wú)蓄積作用。所有患者在麻醉恢復(fù)早期均無(wú)法回憶起接受過(guò)TOF監(jiān)測(cè)，僅有3例患者在PACU能回憶起輕度疼痛[(25±13)mm]，無(wú)一例超過(guò)50mm(0～100mm標(biāo)尺)，說(shuō)明TOF監(jiān)測(cè)可以安全應(yīng)用于麻醉早期恢復(fù)患者。

因此，對(duì)于老年患者長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)優(yōu)先選擇順式阿曲庫(kù)銨，最好術(shù)中應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)儀指導(dǎo)術(shù)中肌松藥的使用，術(shù)畢對(duì)于無(wú)肌松藥拮抗禁忌證的患者應(yīng)該常規(guī)拮抗，更利于肌松的恢復(fù)，從而減少術(shù)后殘余肌松的發(fā)生，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，提高麻醉手術(shù)的安全性。

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Comparison of the residual effect of cisatracurium and rocuronium in aged patients after anesthesia.

GUONeng-qi,QU Fu-bin,LIU Zhi-qun,WU Jia-yan,HUANG Li,LIU Zhen.Department of Anesthesiology,Zhongshan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou Chinese Medicine University,Zhongshan 528400,Guangdong,CHINA

Objective To observe residual effect of cisatracurium and rocuronium after anesthesia in aged patients.Methods Eighty aged patients scheduled for anesthesia,with normal renal hepatic function and without muscle or nerves diseases were randomly divided into the rocuronium group(groupⅠ)and cisatracurium group(groupⅡ),with 40patients in each group.All the patients

sevoflurane 0.5%～3.5%inhalation during operation.Neuromuscular blockade was evaluated with train-of-four(TOF)stimuli of the ulnar nerve during operation.Neostigmine antagonist was used at the end of operation.The TOF rate(TOFr)of extubation,the post-anesthesia care unit(PACU),interval time from antagonist to extubation and to PACU,as well as the pain intensity of the TOF stimuli were recorded.Results In groupⅠ,the incidence of extubation residual neuromuscular blockade of TOFr＜0.7and TOFr＜0.9were 52.5%,87.5%,respectively,slightly higher than 45.0%and 72.5%in group Ⅱ,with no statistically significant difference(P＞0.05).The TOFr of the two groups in the PACU was significantly higher than that at the extubation(P＜0.05).The pain intensity VAS scores of the TOF stimuli in all the patients were less than 50mm(0～100mm).Conclusion The incidence of residual neuromuscular blockade is higher with rocuronium than cisatracurium in aged patients.Cisatracurium is preferred for prolonged operation.For the patients with no neostigmine contraindications,antagonistic muscle relaxant should be performed to reduce the incidence of postoperative residual neuromuscular blockade.

Aged patient;Postoperative residual neuromuscular blockade;Rocuronium;Cisatracurium

R614.2

A

1003—6350（2012）16—014—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.005

中山市科技局立項(xiàng)(編號(hào)：20091A046)

郭能起(1981—)，男，湖北省浠水縣人，住院醫(yī)師，碩士。

2012-03-12)