馬琴MA Qin 蘇春梅SU Chun-mei 李玉芳LI Yu-fang*

風(fēng)險規(guī)避是對現(xiàn)有和潛在的醫(yī)療風(fēng)險的識別、評價和處理，以減少醫(yī)療事件的發(fā)生及風(fēng)險事件對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失[1]。血液凈化中心作為血液透析治療的場所，是護理高風(fēng)險部門[2]。隨著透析模式的發(fā)展，透析治療的范圍逐漸加大，透析患者數(shù)量不斷增加，近年全國各地的透析風(fēng)險事件報道也逐漸增多，透析患者維權(quán)意識更加增強，透析護理人員工作壓力也不斷增大。因此，加強血液透析過程中的職業(yè)防護，有效規(guī)避風(fēng)險因素，是維護正常護理工作的安全保障。本文通過分析血液透析護理操作過程中的常見風(fēng)險因素，有針對性的采取了防護措施，取得了良好的效果。

一般資料

我院血液凈化中心建立于1980年，中心建筑面積近2100多平方米，現(xiàn)有固定血液凈化床66張，連續(xù)腎臟代替治療機（CRRT）7臺。共有工作人員29名，其中醫(yī)生4人，技師1人，護士24人。2011年1月至2012年6月對479例血液透析患者，共計32635人次血液透析治療，其中男311人，女168人，漢族370人，其它民族109人。開展了包括血漿置換療法、血液灌流、血液濾過、血液透析濾過、高效血液透析以及連續(xù)性血液凈化等技術(shù)。

常見風(fēng)險類型

針對中心血液透析護理操作過程中發(fā)生的護理風(fēng)險事件進行回顧性分析，常見風(fēng)險類型由高到低依次是與患者有關(guān)的風(fēng)險、與護士有關(guān)的風(fēng)險以及非正常護理操作引發(fā)的風(fēng)險。

1.與患者有關(guān)的風(fēng)險

1.1 凝血。在護士操作過程中引起凝血通常有以下幾種情況：抗凝劑設(shè)定錯誤；血管通路不暢，導(dǎo)致血流量不佳引起凝血；留取血標本或沖洗透析器檢查是否有凝血后忘記將血流量調(diào)高；輸血或輸液時液體輸完進空氣引起透析器凝血；無肝素透析時血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時。

1.2 出血。常見原因有：抗凝劑用量過大，包括抗凝劑設(shè)定錯誤；反復(fù)穿刺同一點，穿刺點易滲血；穿刺失敗或誤傷動脈引起巨大血腫；靜脈端穿刺的血管管壁較薄較脆時，過快速度將血流量調(diào)高引起血管爆裂。

1.3 漏血。常見原因有：透析器、管路及患者血管通路連接不緊密；穿刺針固定不妥引起針頭滑脫；回血時錯拔靜脈針；透析器膜破。

1.4 溶血。常見原因有：血泵或管道內(nèi)表面對紅細胞的破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高而穿刺的針孔小、止血鉗多次夾閉管路。

1.5 空氣栓塞。常見原因有：靜脈管路內(nèi)空氣未排盡；泵管方向裝反，導(dǎo)致動脈管路內(nèi)的空氣進入人體；動脈管路與穿刺針連接不緊密；泵前側(cè)管夾子未夾住或產(chǎn)品質(zhì)量問題漏氣；輸液后未及時關(guān)閉輸液處夾子，使空氣進入透析器；回血時注意力不集中，未及時關(guān)閉靜脈端夾子和血泵致使空氣進入人體。

1.6 感染。常見原因有：護士在操作時未嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程使透析器械污染而引起醫(yī)源性感染；穿刺之前消毒不嚴格導(dǎo)致內(nèi)瘺皮膚感染和血管炎。

2.與護士有關(guān)的風(fēng)險

2.1 感染血源性疾病的危險。針刺傷是護士最常見的職業(yè)事故，其危害不僅限于刺傷本身，且刺傷后存在發(fā)生經(jīng)血液－體液傳播疾病的危險性。有20多種血源性傳播疾病可通過針刺傷傳播，其中最常見、危害性最大的是乙肝、丙肝和艾滋病。這些疾病通過血液傳播的效率最高，一次即可感染。針刺傷一般只需0.004ul的血液就足以使受傷者感染HBV，被攜帶HBV針頭刺傷而發(fā)生乙肝危險性為20%。

2.2 化學(xué)因素。血液凈化中心常用的消毒劑有過氧乙酸、次氯酸鈉、含氯消毒劑、甲醛、戊二醛等用于管路、透析器、透析機、水處理機的消毒。這些揮發(fā)性的化學(xué)消毒劑可通過呼吸道和皮膚粘膜對人體造成傷害，長期接觸可引起視力下降、神經(jīng)系統(tǒng)的損傷及頭痛、心悸、失眠等，還可導(dǎo)致妊娠期胎兒畸形、流產(chǎn)。

2.3 物理因素。血液透析中心用于治療的機器多，空間相對較小，還擁有空調(diào)、電視機等。長期處于噪音和電磁波環(huán)境中，影響人的心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)。容易出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠多夢、煩躁激動、食欲減退、白細胞減少、心動過緩、女性經(jīng)期紊亂等癥狀，嚴重者能誘發(fā)癌變、生殖畸形。

2.4 心理因素。血液透析實施體外循環(huán)，為保證體外循環(huán)順利進行，護士要密切觀察透析中異常情況的發(fā)生，這樣精神長期處于高度緊張狀態(tài)。緊張壓抑的心情長期得不到宣泄，極易導(dǎo)致身心疲勞。

3.非正常護理操作引發(fā)的風(fēng)險

3.1 非正常的卸管方法對血泵的損壞。護士下機后不按正常程序拆卸管路，用手將管路扯下，久而久之，血泵的軸會被扯歪，影響正常轉(zhuǎn)動，導(dǎo)致患者脫水量不準確等。

3.2 非正常的卸管方法對A、B液管接頭的損壞。下機后將A、B液管插回機器準備消毒時，有些護士不注意，經(jīng)常將A、B液管磕碰，A、B液管接頭處特別柔軟，很容易碰斷。

3.3 鹽水滴入機器縫隙引起電路板損壞。上下機時，應(yīng)當正確的開啟生理鹽水，回血時將血路管連接針頭插入鹽水瓶膠塞上后，先開血泵，在將鹽水瓶倒轉(zhuǎn)過來，就可避免鹽水滴入機器縫隙引起電路板損壞。

預(yù)防措施

1.血透室的分布。根據(jù)工作流程合理布局血透室的清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。血透室應(yīng)設(shè)置醫(yī)護人員專用更衣室和通道、患者更衣室和通道、家屬休息等候區(qū)、醫(yī)生護士辦公區(qū)、處置操作間、表抗陰性透析區(qū)、表抗陽性透析區(qū)、水處理室、存貯間、衛(wèi)生間、污物處理間等。

2.傳染病檢查。患者血透前必須做乙肝、丙肝、梅毒、淋病和艾滋病檢查，并登記備案，根據(jù)檢查結(jié)果分機透析，肝炎患者使用專用透析器和透析機。透析結(jié)束，用床單位消毒器消毒床單位并及時更換被服。

3.消毒。設(shè)有專用拖把及抹布，每日消毒工作間，每日2次消毒透析間60分鐘，操作臺及機器表面用含有效氯500mg消毒液擦洗2次，地面有血跡，分泌物用0.1%含氯消毒液消毒擦拭后再用清水擦洗干凈，為防止交叉感染床上用品每人一套。

4.預(yù)防銳器損傷。掰安瓿時，用無菌紗布包裹，防止安瓿玻璃刺傷；進行操作時，要保證光線充足；穿刺針，禁止回套針帽；禁徒手分離污染的針頭和注射器；使用過的內(nèi)瘺針立即放進銳器盒內(nèi)。

5.血液、體液的防護。工作服染上患者的血液、體液時，應(yīng)用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘再清洗。進行穿刺時戴手套及護目鏡，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取標準預(yù)防。

6.空氣的防護。血透室使用的化學(xué)消毒劑數(shù)量多，揮發(fā)的氣體容易對人體產(chǎn)生危害。所以在使用化學(xué)消毒劑時應(yīng)戴口罩、帽子、手套，必要時戴防護眼鏡，避免直接接觸，如不慎污染皮膚或眼睛，應(yīng)在流水下反復(fù)沖洗。

7.個人防護。嚴格洗手，護士在透析操作時必須戴口罩、帽子、一次性無菌手套，每換一個患者必須重新洗手和更換無菌手套。按標準七步洗手法洗手，每完成一次血透操作，用快速消毒液消毒手。護士應(yīng)增強防護意識，定期體檢，注射乙肝疫苗。

討論

隨著國家醫(yī)療保障制度的逐步健全，血液透析技術(shù)的發(fā)展及社會的進步，依靠透析維持生命的患者會越來越多，對血液透析的護理質(zhì)量和安全的要求也越來越高[4]。護理風(fēng)險規(guī)避的理念就是把護理風(fēng)險事件后的消極處理，變?yōu)樽o理風(fēng)險事件發(fā)生前的積極預(yù)防。在日常工作中只有不斷的完善各類防護措施，提高自身的理論水平和風(fēng)險意識，才能更好地服務(wù)于患者，有效降低風(fēng)險事件的發(fā)生，進而保證護理質(zhì)量，提高患者的滿意度。

1 林菊英.醫(yī)院管理學(xué)護理管理分冊[M].人民衛(wèi)生出版社，2003:167

2 石虹.血液透析護理不安全因素分析與防范措施[J].全科護理，2010,11(8):2869

3 張福英.74例護理缺陷分析及防范對策[J].護理實踐與研究，2009,6(12):1401

4 吳傳芳，席明霞.血液透析室護理風(fēng)險管理的實踐與效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011,9,(35):97-98