袁秀霞，魏品康

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海 201203;2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003)

針灸治療癌痛的國(guó)內(nèi)外臨床研究進(jìn)展

袁秀霞1，魏品康2

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海 201203;2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003)

WHO提出的“三階梯療法”已在癌痛的臨床治療中應(yīng)用多年，但是有研究顯示仍約有70%癌痛患者得不到滿意的鎮(zhèn)痛治療。癌痛仍然是腫瘤患者最常見(jiàn)、最痛苦的臨床癥狀之一。針灸作為國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的鎮(zhèn)痛療法，因其有效性和安全性而在癌痛治療中占一席之地，國(guó)外甚至有研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了癌痛的針灸治療指南，這使針灸治療癌痛的有效性和可靠性倍受關(guān)注。但令人遺憾的是目前國(guó)內(nèi)外的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均不能明確針灸治療癌痛有效，原因是缺乏高質(zhì)量的臨床研究。制定操作性強(qiáng)而行之有效的癌痛針灸治療指南還言之尚早，現(xiàn)就近10年的相關(guān)臨床報(bào)道做一概述，以期更好地指導(dǎo)癌痛的針灸治療與研究。

綜述文獻(xiàn);腫瘤;疼痛;針灸療法

調(diào)查顯示約40%的癌癥早、中期患者遭受癌痛的困擾;而在癌癥晚期患者當(dāng)中這一比例高達(dá)90%，且疼痛程度更甚，主要為中、重度疼痛，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量［1］。盡管“三階梯療法”已在臨床普及多年，但由于各種原因，目前仍有70%癌痛患者得不到滿意的鎮(zhèn)痛治療［2］。而針灸作為國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的鎮(zhèn)痛療法之一，在癌痛治療中日益發(fā)揮著重要作用，在國(guó)外甚至有研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了癌痛的針灸治療指南［3］，這使針灸治療癌痛的有效性和可靠性倍受關(guān)注。茲匯總近10年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)針灸治療癌痛的臨床研究概況綜述如下。

1 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

近10年國(guó)內(nèi)以針灸治療癌痛的臨床研究發(fā)展迅速，研究方法層出不窮，包括針刺、艾灸、耳針、電針、皮膚針、穴位經(jīng)皮電刺激、穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線、針?biāo)幗Y(jié)合等聯(lián)合應(yīng)用。然而，設(shè)置對(duì)照的高質(zhì)量研究并不多，很多文獻(xiàn)甚至并未注明納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、操作方法、療效評(píng)價(jià)方法等，現(xiàn)就研究方法較為明確的國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1.1 針刺 單純針刺治療癌痛的臨床研究重點(diǎn)在于穴位的選取與針刺方法的應(yīng)用。概而言之，單純針刺治療癌痛最常取穴于足三里、三陰交、阿是穴與循經(jīng)取穴。鎮(zhèn)痛效果與疼痛程度、手法強(qiáng)弱及留針時(shí)間相關(guān)，輕、中度疼痛療效較好，強(qiáng)刺激與“長(zhǎng)留針”能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)及延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。孫亞林等［4］以齊刺留針?lè)ㄖ委煾伟┨弁?0例，治療組選取天應(yīng)穴（即阿是穴)，采用齊刺法（《靈樞·官針》“齊刺者，直入一，傍入二，以治痹氣小深者或寒氣小深者也?！绷翎?2 h，每晚1次。對(duì)照組口服美菲康30 mg，每晚1次。結(jié)果治療組總有效率為96.12%，高于對(duì)照組68.13%。胡俠等［5］以隨機(jī)分層對(duì)照方法觀察腕踝針治療中晚期肝癌疼痛的臨床療效，治療組根據(jù)疼痛與原發(fā)灶部位在腕踝區(qū)定位取穴，針刺后以膠布固定9～12 h。對(duì)照組按照三階梯原則口服鎮(zhèn)痛藥。結(jié)果：治療組與對(duì)照組在鎮(zhèn)痛療效上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而治療組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且無(wú)毒副作用。

近年來(lái)單純針刺治療癌痛的文獻(xiàn)數(shù)量明顯在減少，這可能與針灸鎮(zhèn)痛的自身特點(diǎn)有關(guān)，如創(chuàng)傷性、鎮(zhèn)痛時(shí)間短需反復(fù)操作、留針時(shí)間長(zhǎng)等影響患者的依從性，限制其臨床應(yīng)用及研究，從而引導(dǎo)研究人員往微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間等研究方向轉(zhuǎn)移。

1.2 灸法 近10年來(lái)幾乎沒(méi)有單純灸法治療癌痛的文獻(xiàn)報(bào)道。秦飛虎等［6］運(yùn)用按灸法治療原發(fā)性肝癌疼痛36例，取脅下最痛點(diǎn)灸30壯（45 min)，章門(mén)7壯（10 min)，丘墟3壯（5 min)，先在穴上順逆各按摩81次再施灸，3次／d，虛極者配合口服八珍湯或十全大補(bǔ)湯加減。結(jié)果疼痛完全控制12例，好轉(zhuǎn)（能自控入睡)13例，無(wú)效11例，總有效率為69.44%。遺憾的是該研究并未設(shè)置對(duì)照。

1.3 穴位注射 由于穴位刺激與藥物作用的疊加，穴位注射在臨床中獲得較好的療效，從而成為癌痛臨床研究熱點(diǎn)之一。馮玉榮等［7］將肺癌晚期患者按先后順序分為觀察組與對(duì)照組。觀察組給予氯胺酮0.5mg注射于阿是穴并配合放松訓(xùn)練法，對(duì)照組采用哌替啶或嗎啡肌注。結(jié)果各組治療前后疼痛評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在疼痛緩解率方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。鈄志萍等［8］觀察杜冷丁足三里穴位注射對(duì)胃癌終末期疼痛患者的鎮(zhèn)痛作用，將120例患者隨機(jī)分為3組，A組足三里穴位注射度冷丁;B組單純針刺足三里;C組度冷丁臀部肌肉注射。3組總有效率分別為：A組93.0%，B組71.8%，C組60.5%。郭燃等［9］用鹽酸山莨菪堿、地塞米松、注射用能量合劑注射于雙側(cè)足三里穴，后用維生素B12注射于雙側(cè)血海穴，治療TACE術(shù)后腹痛患者42例;對(duì)照組單純肌注哌替啶。結(jié)果提示穴位注射組療效優(yōu)于對(duì)照組。目前穴位注射在癌痛治療上主要選取穴位有足三里、三陰交、阿是穴、耳穴等，而常用藥物有嗎啡、杜冷丁、氯胺酮、普魯卡因、布桂嗪、利多卡因等。為提高療效穴位注射聯(lián)合艾灸、耳針、電針、口服鎮(zhèn)痛藥的綜合療法層出不窮，甚至可以說(shuō)成為了穴位注射治療癌痛研究的主要發(fā)展方向，這將在綜合治療方法中進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1.4 電針、經(jīng)皮穴位電刺激 電針與經(jīng)皮穴位電刺激今年都有向腫瘤圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的研究方向轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，故一起討論。于輝等［10］研究電針在乳腺癌手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，將90例乳腺癌患者隨機(jī)分為電針內(nèi)關(guān)加曲馬多組、電針?lè)茄ㄎ患忧R多組、昂丹司瓊加曲馬多組。結(jié)果顯示電針內(nèi)關(guān)穴能夠降低使用曲馬多引起的惡心嘔吐發(fā)生率，并增強(qiáng)曲馬多的超前鎮(zhèn)痛作用。安立新等［11～12］將電針應(yīng)用于腫瘤開(kāi)顱術(shù)中，觀察電針及不同電針組穴對(duì)患者麻醉維持期和蘇醒期的影響。序貫研究提示對(duì)幕上腫瘤切除術(shù)的患者進(jìn)行穴位電刺激復(fù)合七氟烷麻醉，可減少七氟烷用量，顯著縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量;并且近端取穴（風(fēng)池透天柱、攢竹透魚(yú)腰)療效較遠(yuǎn)端取穴顯著。甘建輝等［13］將60例直腸癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和經(jīng)皮穴位電刺激組（TEAS組)。TEAS組從麻醉誘導(dǎo)前30min至術(shù)畢持續(xù)TEAS，術(shù)后連續(xù)3 d行間斷TEAS，取雙側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)穴。分別于圍手術(shù)期5個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽血測(cè)定IL－2、sIL－2R、IL－6及IL－10的濃度;并記錄患者術(shù)后72 h內(nèi)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥用量。結(jié)果提示圍手術(shù)期經(jīng)皮穴位電刺激可減輕直腸癌根治術(shù)后患者免疫功能抑制，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量。

1.5 穴位埋線 穴位埋線法相當(dāng)于“留針”可獲得長(zhǎng)效的穴位刺激，埋線材料并可作為藥物載體而加強(qiáng)治療效果。但由于用于埋線的羊腸線為動(dòng)物蛋白，有發(fā)生感染和排斥的可能性，加之傳統(tǒng)的割埋法，穿線法有一定的創(chuàng)傷性而限制了其臨床的推廣及應(yīng)用。然而隨著材料學(xué)及微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，穴位埋線已在多個(gè)研究領(lǐng)域升溫［14］。邱富華等［15］以隨機(jī)分層方法采用三階梯聯(lián)合穴位埋線治療癌痛，治療組以三階梯療法為基礎(chǔ)治療，每5 d埋線1次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，對(duì)照組單純使用三階梯療法。結(jié)果顯示治療組顯效率明顯高于對(duì)照組，且治療組第2個(gè)療程的顯效率明顯高于第1個(gè)療程。林潔濤［16］在上述研究的基礎(chǔ)上觀察穴位埋線聯(lián)合三階梯療法治療中重度癌痛的臨床療效。結(jié)果顯示穴位埋線可以提高三階梯療法的有效率，并且可以減輕藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量和緩解患者的抑郁狀態(tài)。韓照予等［17］觀察中藥（麝香、藏紅花)藥線穴位埋植配合三階梯療法緩解癌痛的療效及其不良反應(yīng)。結(jié)果有效率為53.33%，顯效率為43.33%，總有效率為96.67%，無(wú)毒副反應(yīng)。

1.6 頭針 臨床上使用頭針治療癌痛的病例罕見(jiàn)，此為首見(jiàn)之報(bào)道并顯示出其臨床應(yīng)用價(jià)值。賀必梅等［18］觀察頭針超前鎮(zhèn)痛對(duì)腸癌患者術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的影響，納入擇期行腸癌根治術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，觀察組在術(shù)前20 min即行頭針刺激，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛。對(duì)照組只在術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示頭針具有一定的超前鎮(zhèn)痛作用，可減輕患者術(shù)后不適癥狀，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。

1.7 綜合治療 為保證臨床試驗(yàn)使受試者利益最大化，所采用的試驗(yàn)方法需基于現(xiàn)有的最佳治療方法，或者是常規(guī)治療方法。近年來(lái)針灸治療癌痛的臨床研究往往是基于三階梯原則的綜合療法，另外為提高療效而綜合使用兩種以上的針灸療法，從文獻(xiàn)數(shù)目來(lái)看，近十年綜合療法的報(bào)道占多數(shù)，以下根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量擇優(yōu)介紹。劉宏［19］應(yīng)用針灸聯(lián)合丹參注射液穴位注射緩解肝癌性疼痛，對(duì)照組應(yīng)用三階梯療法。結(jié)果2組自身前后對(duì)照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組并且患者肝功能得到改善。王盛春等［20］以針刺配合郄穴注射復(fù)方當(dāng)歸注射液治療胃癌晚期疼痛，對(duì)照組口服硫酸嗎啡控釋片。結(jié)果提示治療組與對(duì)照組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療組鎮(zhèn)痛起效快、不良反應(yīng)小。李斌等［21］觀察穴位埋線配合以痛為腧針刺法治療癌性疼痛72例，以三階梯療法為對(duì)照，結(jié)果2組總有效率分別為84.72%和70.49%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王斌等［22］予野木瓜注射液耳穴注射聯(lián)合奧施康定口服治療中、重度癌痛，以單純口服奧施康定為對(duì)照，結(jié)果顯示該療法療效更佳，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更快，療效維持時(shí)間更長(zhǎng)，并且減少了奧施康定的用量從而減輕了藥物的不良反應(yīng)，改善了患者生活質(zhì)量。李少芳［23］給予4.2 mg芬太尼透皮貼聯(lián)合布桂嗪注射液注注射治療中、重度癌痛，治療組注射于足三里穴，對(duì)照組行常規(guī)肌肉注射。結(jié)果2組療效上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而治療組便秘的發(fā)生率較對(duì)照組低。

2 國(guó)外研究現(xiàn)狀

在鎮(zhèn)痛的治療上，國(guó)外有幾個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出針灸在非癌相關(guān)性的疼痛中有效，包括頭項(xiàng)痛、腰背痛、膝關(guān)節(jié)痛、骨性關(guān)節(jié)炎疼痛等［24～29］，這些疼痛亦可發(fā)生在腫瘤患者身上。盡管如此，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)皆未能證實(shí)針灸治療癌痛有效，主要原因是缺乏高方法學(xué)臨床研究的支持［30～32］。

近幾年國(guó)外的針灸治療癌痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)只納入了3篇質(zhì)量評(píng)分較高的文獻(xiàn)。其中Alimi等［33］采用耳針治療癌痛的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分最高（5分)，該研究采用了隨機(jī)、盲法、安慰對(duì)照的方法，將90名受試者隨機(jī)分為3組，實(shí)驗(yàn)組采取耳針治療，穴位通過(guò)表皮電位檢測(cè)來(lái)確定;另外2組分別是取非穴位為針刺點(diǎn)的假耳針組及王不留行籽按壓非穴位的安慰耳貼組。以VAS評(píng)分為觀察指標(biāo)，連續(xù)觀察2個(gè)療程，每個(gè)療程為30 d。結(jié)果：治療組與2個(gè)安慰組相比較VAS評(píng)分的差異在第30 d有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.02)。而在治療的第60 d的差異較第30 d更為顯著（P＜0.01)，疼痛強(qiáng)度下降36%。

R.Akhileswaran等［34］采用隨機(jī)雙盲對(duì)照方法，比較3種不同取穴的針灸方法對(duì)慢性癌痛的鎮(zhèn)痛療效。第1組“以痛為腧”取穴，第2組常規(guī)鎮(zhèn)痛取穴，第3組非鎮(zhèn)痛取穴。1周2次，治療10次后提示各組自身前后對(duì)照療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而由于樣本量較少（每組約30例)加上8例退出病例，尚不能確定“以痛為腧穴”的療效優(yōu)于其他兩個(gè)對(duì)照組。Watanabe.H［35］觀察電針聯(lián)合穴位注射緩解癌癥晚期疼痛，針刺點(diǎn)選取雙側(cè)疼痛部位所循經(jīng)脈的肘膝以下穴位。研究分為單純穴位注射組、電針聯(lián)合穴位注射組與綜合治療組（電針治療聯(lián)合穴位注射配合適當(dāng)化療)，結(jié)果顯示綜合治療組療效明顯優(yōu)于其他2組。Bao T等［36］進(jìn)行了1項(xiàng)隨機(jī)單盲安慰對(duì)照試驗(yàn)，觀察合谷穴磁性按摩對(duì)癌癥患者在骨髓穿刺活檢術(shù)中的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。結(jié)果治療組與安慰組在中位疼痛評(píng)分無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而治療組的重度疼痛患者比例（2.7%)明顯小于安慰組（20%)。He JP等［37］進(jìn)行了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，觀察針灸對(duì)乳腺癌消融和腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸可有效減輕疼痛并改善患者臂部的活動(dòng)。

3 總結(jié)與展望

針灸療法由于其鎮(zhèn)痛的有效性和安全性在國(guó)內(nèi)外的癌痛研究中占一席位，但是制定操作性強(qiáng)而行之有效的臨床指南還言之尚早。甚至現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外系統(tǒng)評(píng)價(jià)均因缺乏高質(zhì)量的臨床研究而不能證實(shí)針灸治療癌痛有效。

綜合上述文獻(xiàn)來(lái)看，今后針灸治療癌痛的臨床研究應(yīng)著眼于方法學(xué)上的提高。研究設(shè)計(jì)在遵循倫理學(xué)原則的前提下應(yīng)盡量設(shè)置合理的安慰對(duì)照，同時(shí)應(yīng)該配合盲法的應(yīng)用。如采用微創(chuàng)穴位埋線治療癌痛，可以用空針操作為安慰對(duì)照，既可排除不同穴位的干擾因素，也可排除線體本身的藥物作用，并且能很好的實(shí)現(xiàn)盲法的設(shè)置與保持。如果在療效觀察時(shí)允許受試者必要時(shí)使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，將鎮(zhèn)痛劑使用量的自身前后對(duì)照與組間對(duì)照作為療效評(píng)價(jià)方法之一，便能同時(shí)兼顧倫理與安慰對(duì)照的需要。同樣，穴位注射也較容易實(shí)現(xiàn)安慰對(duì)照與盲法。因此，微創(chuàng)穴位埋線與穴位注射將可能成為針灸治療癌痛的研究熱點(diǎn)。

此外，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激因其無(wú)創(chuàng)性及療效顯著，在國(guó)外早已應(yīng)用于癌痛的治療上［38］。而經(jīng)皮穴位電刺激由于雙重效應(yīng)的疊加，療效應(yīng)該更為顯著。但目前國(guó)內(nèi)經(jīng)皮穴位電刺激治療癌痛的臨床報(bào)道寥寥，而且只應(yīng)用腫瘤圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛［13～39］。筆者認(rèn)為經(jīng)皮穴位電刺激在癌痛的治療上應(yīng)該受到更多的重視。

最后，針灸治療癌痛的臨床研究需要改變目前“閉門(mén)造車(chē)”的現(xiàn)狀，建立相應(yīng)的臨床研究協(xié)作機(jī)構(gòu)，以組織學(xué)術(shù)研討加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，謀求共識(shí)建立統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置并組織多中心、大樣本的臨床研究，共同制定和修改相關(guān)的臨床指南，推動(dòng)癌痛的針灸臨床與研究的發(fā)展。

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