王慧玲

（云南省宣威市中醫(yī)醫(yī)院，云南 宣威 655400）

一期根治術(shù)治療瘺管性肛周膿腫785例

王慧玲

（云南省宣威市中醫(yī)醫(yī)院，云南 宣威 655400）

一期根治術(shù)；肛周膿腫；療效

肛周膿腫是指肛門直腸周圍間隙軟組織發(fā)生急慢性化膿性感染而形成的膿腫，屬祖國醫(yī)學(xué)“肛門癰疽”范疇，分為瘺管性膿腫和非瘺管性膿腫，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)瘺管性膿腫占肛周膿腫比率大于95%。筆者自2004年以來，采用一次性根治術(shù)治療瘺管性肛周膿腫785例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組785例，其中男436例，女349例；年齡1～85歲，平均43歲，病程3～40 d，平均5.5 d；低位膿腫447例，高位膿腫155例，復(fù)合性膿腫183例（含多發(fā)性膿腫38例）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)胡伯虎主編《大腸肛門病治療學(xué)》。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 根治術(shù)3要素：①正確尋找內(nèi)口：按壓膿腫，溢膿肛竇即為原發(fā)內(nèi)口；肛竇深大充血或可及硬結(jié)者；肛竇深大充血并見肛乳頭炎者；將探針移成鉤狀，球頭探針可探入≥0.5cm深之肛竇或輕探即可溢膿者；擠壓膿腫時(shí)有沖擊感，黏膜最薄弱區(qū)肛竇；切開膿腫后用球頭探針或蚊式鉗從切口輕輕探入，一食指伸入肛內(nèi)協(xié)助探查，探針頭下最薄，僅隔一層黏膜處肛竇即是內(nèi)口或探針通暢自肛竇穿出者即為內(nèi)口；②正確處理內(nèi)口：徹底清除原發(fā)肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管，可采用切除，結(jié)扎內(nèi)口（或內(nèi)口切口兩側(cè)），搔刮，電刀燒灼；③保證切口引流通暢。

1.3.1.1 根治性切開引流術(shù)（即切開內(nèi)口引流術(shù)） 適用于低位單間隙膿腫，如肛周皮下膿腫、低位肌間膿腫、肛管后間隙膿腫、單純坐骨直腸窩膿腫、直腸黏膜下膿腫等或多發(fā)性低位膿腫中部分膿腫。

骶麻或腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者取截石位或左側(cè)臥位，0.1%新潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下段。指診探查膿腫范圍及內(nèi)口位置，于膿腫波動(dòng)明顯處或考慮引流通暢部位行一放射狀切口，切開皮膚及皮下組織，深達(dá)膿腔，排盡膿液，球頭探針自切口輕輕探入，一食指入肛內(nèi)協(xié)助探查內(nèi)口，順暢或從探針頭下最薄弱肛竇內(nèi)口處探出，沿探針切開膿腔，延長(zhǎng)切口以利引流通暢，用刮匙搔刮清除殘余壞死組織，修剪皮瓣，使成底小口大“V”形切口，止血，凡士林沙條填塞，塔紗寬膠布加壓固定。若內(nèi)口即為明確，見原發(fā)感染肛竇溢膿，球頭探針可從溢膿肛竇（內(nèi)口）探入膿腔，于波動(dòng)明顯處或考慮引流通暢部位行一放射狀切口，探出探針，沿探針切開膿腔，余處理同上。若為直腸黏膜膿腫，直視或肛門鏡下找到內(nèi)口，探針自內(nèi)口探入，于最膨隆而黏膜較薄處探出，沿探針縱形切開膿腔，生理鹽水沖洗，延長(zhǎng)切口至肛緣外便于充分引流，止血，內(nèi)置凡士林紗條，明膠海綿、塔紗包扎固定。

1.3.1.2 切開掛線引流術(shù) 適用于高位膿腫且肛管直腸環(huán)未纖維化者，嬰幼兒膿腫，女性前側(cè)低位肌間膿腫，多發(fā)性膿腫中之一肌間膿腫。若為高位直腸黏膜下膿腫，同前黏膜下膿腫切開內(nèi)口引流，同時(shí)掛橡皮筋，切口外端常更為延長(zhǎng)，以便充分引流。

麻醉、體位、消毒同前。指診確定膿腫范圍及內(nèi)口位置，如內(nèi)口和膿腫在同一方位，可采用放射狀切口，先在對(duì)應(yīng)部位肛緣外2cm膿腫波動(dòng)明顯處或考慮引流通暢位置行一放射狀切口，排出膿液，示指入膿腔分離纖維膈，使膿液充分排出，球頭探針自切口輕輕探入，一食指入肛內(nèi)協(xié)助探查，從內(nèi)口探出，沿探針切開皮膚及皮下組織、部分內(nèi)括約肌，顯露肛管直腸環(huán)，刮匙搔刮清除殘余壞死組織，延長(zhǎng)切口使引流通暢，用絲線一端結(jié)扎在探針外端近球部處，另一端系在橡皮筋上，引出橡皮筋收緊，7號(hào)絲線于止血鉗下結(jié)扎固定橡皮筋，達(dá)切割引流目的。修剪皮瓣，止血，內(nèi)置凡士林紗條，塔紗包扎固定。嬰幼兒膿腫、女性前側(cè)低位膿腫、同時(shí)多發(fā)性膿腫（一處切開，一處掛線）掛線切割并非為肛直環(huán)，方法：在膿腫中心部位放射狀切開膿腔，確定內(nèi)口，球頭探針經(jīng)膿腔從內(nèi)口探出，切開內(nèi)口與外切口之間的皮膚和皮下組織，再用探針引橡皮筋通過內(nèi)口，收緊橡皮筋，結(jié)扎內(nèi)口與膿腔之間的括約肌組織，余處理同上。（附：嬰幼兒膿腫因患兒常哭鬧，排便不規(guī)律且經(jīng)常排便，不配合換藥，為利于引流，故多采用掛線法，但注意橡皮筋不宜過緊，張力不能太高，一般5～7 d脫落。女性前側(cè)膿腫，因考慮肌肉較薄弱而采用掛線術(shù)。多發(fā)性膿腫因主張不能同時(shí)幾處切斷括約肌而部分采用掛線術(shù)。）

1.3.1.3 放射狀多切口引流術(shù) 適用于多間隙復(fù)合膿腫（后前蹄鐵形膿腫），如肛管后間隙膿腫合并單側(cè)或雙側(cè)坐骨直腸窩膿腫，直腸后間隙膿腫合并骨盆直腸間隙膿腫等。

麻醉、體位、消毒同前。指診配合探針、肛鏡初步確定膿腫范圍及內(nèi)口位置，在與內(nèi)口相對(duì)應(yīng)距肛緣1.5～2.0 cm外行一放射狀切口，切開膿腔，排出膿液，用蚊式鉗或球頭探針經(jīng)切口再次確定內(nèi)口位置，探出探針一端，沿探針切開膿腔，作為主引流切口，徹底清除感染肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管（可采用切除，搔刮，電灼，兩側(cè)結(jié)扎等方法），膿腔深大者，可適當(dāng)向外延長(zhǎng)切口，切口長(zhǎng)度通常為膿腔深度，以達(dá)術(shù)后引流通暢、利于愈合為目的。（如膿腫位于肛提肌以上，膿腔與內(nèi)口之間的肛直環(huán)未纖維化，則用橡皮筋掛線。如探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口位于其它部位，則改在它處作主引流切口，先前切口改為輔助引流口。據(jù)膿腔范圍及大小，在距肛緣2～2.5 cm外（亦即外括約肌外側(cè)）作數(shù)個(gè)放射狀輔助切口，切開皮膚、皮下組織，進(jìn)入膿腔，切口個(gè)數(shù)及長(zhǎng)度視膿腔大小而定，以既可達(dá)充分引流，便于沖洗換藥，利于恢復(fù)，又不過多損傷組織為度，個(gè)數(shù)通常為1～4個(gè)。一手指伸入膿腔，分離各纖維膈，排盡膿液，使各引流切口互通，刮匙搔刮清除殘余壞死組織，用雙氧水、生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液沖洗膿腔，凡士林紗條填塞貫通各引流切口，或掛橡皮片浮線引流，明膠海綿、塔紗、寬膠布包扎固定。

1.3.1.4 切開縫合引流術(shù) 適用于后（前）馬蹄形膿腫，如膿腫貫穿肛管后深間隙及坐骨直腸窩者等。

麻醉、體位、消毒同前。手術(shù)采用放射狀加弧形切口，或僅為放射狀切口。即內(nèi)口對(duì)應(yīng)處行放射狀主切口，余為弧形切口，如后馬蹄形膿腫，內(nèi)口在截石位6點(diǎn)肛竇，其后正中為放射狀主切口，單側(cè)或雙側(cè)坐骨直腸間隙部位作弧形切口，主切口處理同“切開掛線術(shù)”或“切開內(nèi)口引流術(shù)”，排出膿液，在一側(cè)坐骨直腸間隙膿腫頂部肛緣外2 cm處行弧形切口，顯露膿腔，用刮匙徹底清除殘余壞死組織，用過氧化氫、生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液沖洗膿腔，用絲線全層或分層間斷縫合坐骨直腸間隙切口，不留死腔，對(duì)側(cè)處理相同，主切口適當(dāng)延長(zhǎng)使引流通暢，內(nèi)置凡士林紗條，明膠海綿、塔紗、寬膠布固定。若為范圍較長(zhǎng)之膿腫，如前側(cè)肛周膿腫會(huì)陰淺筋膜蔓延至男性陰囊，女性大陰唇，或蔓延至腹股溝者，而往往肛門遠(yuǎn)端感染淺，切口較淺，同上法切開內(nèi)口引流，徹底清除壞死組織后，切口遠(yuǎn)端可作全層縫合，僅留近肛緣3～5 cm長(zhǎng)的切口作引流，可有效引流并減少創(chuàng)面及疤痕形成，利于愈合。1.3.2 輔助治療 靜滴抗生素5～7 d。

1.3.3 術(shù)后換藥 手術(shù)當(dāng)天一般不拆填塞物，不換藥，如敷料被膿血性分泌物浸濕，僅需更換外部敷料。術(shù)后第一天即應(yīng)換藥、拆填塞物，換藥時(shí)消毒切口、膿腔及內(nèi)口，不主張換藥時(shí)反復(fù)擦拭、刮，需保護(hù)創(chuàng)面。若傷口過大過深，初期分泌物較多，可用水壓沖洗，用注射器接輸液針管吸取過氧化氫、生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液沖洗，內(nèi)置凡士林紗條或甲硝唑紗條引流，主引流口紗條跨越內(nèi)口至直腸內(nèi)，其它引流口放置引流條至膿腔底部，注意保持引流口通暢，讓切口從基底部踏實(shí)生長(zhǎng)，防橋形愈合。分泌物明顯減少時(shí)，停止沖洗，改用復(fù)方紫草油紗條換藥，后期尚可用康復(fù)新液、珍珠粉、生肌散等換藥。切口縫線一般1周左右拆除，橡皮筋一般5～9 d脫落，若太松可緊線1次，浮線3～7 d拆除。

2 結(jié)果

隨訪1～5 a，785例患者中有4例復(fù)發(fā)，根治率為99.5%，其中2例為簽字自動(dòng)出院，全部病例均無肛門失禁等后遺癥。

3 討論

肛周膿腫的治療原則包括：手術(shù)原則（確診后力主盡早采用手術(shù)治療），根治術(shù)原則（根治術(shù)的實(shí)質(zhì)是引流并同時(shí)正確處理內(nèi)口），肛門功能保護(hù)原則。手術(shù)成敗的關(guān)鍵是正確找準(zhǔn)并處理內(nèi)口，正確尋找處理內(nèi)口如前所述。筆者據(jù)膿腫范圍（間隙感染）及是否通過肛提肌而分別采用不同手術(shù)方式治療，或同時(shí)結(jié)合幾種手術(shù)方式，保證引流通暢及內(nèi)口處理徹底，并保護(hù)肛門功能（高位采用掛線術(shù)，輔助引流口（開窗）選在括約肌外側(cè)，多發(fā)性膿腫不同時(shí)幾處切斷括約肌，女性前側(cè)膿腫肌肉薄弱不一次性切開。采用掛緊線原理為：機(jī)械勒割，緩慢分離，線的異物刺激產(chǎn)生炎性反應(yīng)使肌端粘連固定，達(dá)邊切邊修復(fù)，不致引起肛門失禁，又創(chuàng)面疤痕小，橡皮筋尚有引流作用。各切口保證充分引流，又不使缺損太大，利于愈合。切縫引流，不留死腔，既防止肛管缺損，同時(shí)主切口又引流通暢，縮短療程。術(shù)后輔助治療及正確換藥，防止感染，引流通暢，切口從基底逐步生長(zhǎng)至愈合，達(dá)一次性根治目的。

R657.1

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1007－2349（2012）05－0033－02

2012－03－13）