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        一期根治術(shù)治療瘺管性肛周膿腫785例

        2012-12-09 19:07:18王慧玲
        云南中醫(yī)中藥雜志 2012年5期
        關(guān)鍵詞:放射狀膿腔橡皮筋

        王慧玲

        (云南省宣威市中醫(yī)醫(yī)院,云南 宣威 655400)

        一期根治術(shù)治療瘺管性肛周膿腫785例

        王慧玲

        (云南省宣威市中醫(yī)醫(yī)院,云南 宣威 655400)

        一期根治術(shù);肛周膿腫;療效

        肛周膿腫是指肛門直腸周圍間隙軟組織發(fā)生急慢性化膿性感染而形成的膿腫,屬祖國醫(yī)學(xué)“肛門癰疽”范疇,分為瘺管性膿腫和非瘺管性膿腫,據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)瘺管性膿腫占肛周膿腫比率大于95%。筆者自2004年以來,采用一次性根治術(shù)治療瘺管性肛周膿腫785例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 本組785例,其中男436例,女349例;年齡1~85歲,平均43歲,病程3~40 d,平均5.5 d;低位膿腫447例,高位膿腫155例,復(fù)合性膿腫183例(含多發(fā)性膿腫38例)。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)胡伯虎主編《大腸肛門病治療學(xué)》。

        1.3 治療方法

        1.3.1 手術(shù)方法 根治術(shù)3要素:①正確尋找內(nèi)口:按壓膿腫,溢膿肛竇即為原發(fā)內(nèi)口;肛竇深大充血或可及硬結(jié)者;肛竇深大充血并見肛乳頭炎者;將探針移成鉤狀,球頭探針可探入≥0.5cm深之肛竇或輕探即可溢膿者;擠壓膿腫時(shí)有沖擊感,黏膜最薄弱區(qū)肛竇;切開膿腫后用球頭探針或蚊式鉗從切口輕輕探入,一食指伸入肛內(nèi)協(xié)助探查,探針頭下最薄,僅隔一層黏膜處肛竇即是內(nèi)口或探針通暢自肛竇穿出者即為內(nèi)口;②正確處理內(nèi)口:徹底清除原發(fā)肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管,可采用切除,結(jié)扎內(nèi)口(或內(nèi)口切口兩側(cè)),搔刮,電刀燒灼;③保證切口引流通暢。

        1.3.1.1 根治性切開引流術(shù)(即切開內(nèi)口引流術(shù)) 適用于低位單間隙膿腫,如肛周皮下膿腫、低位肌間膿腫、肛管后間隙膿腫、單純坐骨直腸窩膿腫、直腸黏膜下膿腫等或多發(fā)性低位膿腫中部分膿腫。

        骶麻或腰硬聯(lián)合麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,患者取截石位或左側(cè)臥位,0.1%新潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下段。指診探查膿腫范圍及內(nèi)口位置,于膿腫波動(dòng)明顯處或考慮引流通暢部位行一放射狀切口,切開皮膚及皮下組織,深達(dá)膿腔,排盡膿液,球頭探針自切口輕輕探入,一食指入肛內(nèi)協(xié)助探查內(nèi)口,順暢或從探針頭下最薄弱肛竇內(nèi)口處探出,沿探針切開膿腔,延長(zhǎng)切口以利引流通暢,用刮匙搔刮清除殘余壞死組織,修剪皮瓣,使成底小口大“V”形切口,止血,凡士林沙條填塞,塔紗寬膠布加壓固定。若內(nèi)口即為明確,見原發(fā)感染肛竇溢膿,球頭探針可從溢膿肛竇(內(nèi)口)探入膿腔,于波動(dòng)明顯處或考慮引流通暢部位行一放射狀切口,探出探針,沿探針切開膿腔,余處理同上。若為直腸黏膜膿腫,直視或肛門鏡下找到內(nèi)口,探針自內(nèi)口探入,于最膨隆而黏膜較薄處探出,沿探針縱形切開膿腔,生理鹽水沖洗,延長(zhǎng)切口至肛緣外便于充分引流,止血,內(nèi)置凡士林紗條,明膠海綿、塔紗包扎固定。

        1.3.1.2 切開掛線引流術(shù) 適用于高位膿腫且肛管直腸環(huán)未纖維化者,嬰幼兒膿腫,女性前側(cè)低位肌間膿腫,多發(fā)性膿腫中之一肌間膿腫。若為高位直腸黏膜下膿腫,同前黏膜下膿腫切開內(nèi)口引流,同時(shí)掛橡皮筋,切口外端常更為延長(zhǎng),以便充分引流。

        麻醉、體位、消毒同前。指診確定膿腫范圍及內(nèi)口位置,如內(nèi)口和膿腫在同一方位,可采用放射狀切口,先在對(duì)應(yīng)部位肛緣外2cm膿腫波動(dòng)明顯處或考慮引流通暢位置行一放射狀切口,排出膿液,示指入膿腔分離纖維膈,使膿液充分排出,球頭探針自切口輕輕探入,一食指入肛內(nèi)協(xié)助探查,從內(nèi)口探出,沿探針切開皮膚及皮下組織、部分內(nèi)括約肌,顯露肛管直腸環(huán),刮匙搔刮清除殘余壞死組織,延長(zhǎng)切口使引流通暢,用絲線一端結(jié)扎在探針外端近球部處,另一端系在橡皮筋上,引出橡皮筋收緊,7號(hào)絲線于止血鉗下結(jié)扎固定橡皮筋,達(dá)切割引流目的。修剪皮瓣,止血,內(nèi)置凡士林紗條,塔紗包扎固定。嬰幼兒膿腫、女性前側(cè)低位膿腫、同時(shí)多發(fā)性膿腫(一處切開,一處掛線)掛線切割并非為肛直環(huán),方法:在膿腫中心部位放射狀切開膿腔,確定內(nèi)口,球頭探針經(jīng)膿腔從內(nèi)口探出,切開內(nèi)口與外切口之間的皮膚和皮下組織,再用探針引橡皮筋通過內(nèi)口,收緊橡皮筋,結(jié)扎內(nèi)口與膿腔之間的括約肌組織,余處理同上。(附:嬰幼兒膿腫因患兒常哭鬧,排便不規(guī)律且經(jīng)常排便,不配合換藥,為利于引流,故多采用掛線法,但注意橡皮筋不宜過緊,張力不能太高,一般5~7 d脫落。女性前側(cè)膿腫,因考慮肌肉較薄弱而采用掛線術(shù)。多發(fā)性膿腫因主張不能同時(shí)幾處切斷括約肌而部分采用掛線術(shù)。)

        1.3.1.3 放射狀多切口引流術(shù) 適用于多間隙復(fù)合膿腫(后前蹄鐵形膿腫),如肛管后間隙膿腫合并單側(cè)或雙側(cè)坐骨直腸窩膿腫,直腸后間隙膿腫合并骨盆直腸間隙膿腫等。

        麻醉、體位、消毒同前。指診配合探針、肛鏡初步確定膿腫范圍及內(nèi)口位置,在與內(nèi)口相對(duì)應(yīng)距肛緣1.5~2.0 cm外行一放射狀切口,切開膿腔,排出膿液,用蚊式鉗或球頭探針經(jīng)切口再次確定內(nèi)口位置,探出探針一端,沿探針切開膿腔,作為主引流切口,徹底清除感染肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管(可采用切除,搔刮,電灼,兩側(cè)結(jié)扎等方法),膿腔深大者,可適當(dāng)向外延長(zhǎng)切口,切口長(zhǎng)度通常為膿腔深度,以達(dá)術(shù)后引流通暢、利于愈合為目的。(如膿腫位于肛提肌以上,膿腔與內(nèi)口之間的肛直環(huán)未纖維化,則用橡皮筋掛線。如探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口位于其它部位,則改在它處作主引流切口,先前切口改為輔助引流口。據(jù)膿腔范圍及大小,在距肛緣2~2.5 cm外(亦即外括約肌外側(cè))作數(shù)個(gè)放射狀輔助切口,切開皮膚、皮下組織,進(jìn)入膿腔,切口個(gè)數(shù)及長(zhǎng)度視膿腔大小而定,以既可達(dá)充分引流,便于沖洗換藥,利于恢復(fù),又不過多損傷組織為度,個(gè)數(shù)通常為1~4個(gè)。一手指伸入膿腔,分離各纖維膈,排盡膿液,使各引流切口互通,刮匙搔刮清除殘余壞死組織,用雙氧水、生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液沖洗膿腔,凡士林紗條填塞貫通各引流切口,或掛橡皮片浮線引流,明膠海綿、塔紗、寬膠布包扎固定。

        1.3.1.4 切開縫合引流術(shù) 適用于后(前)馬蹄形膿腫,如膿腫貫穿肛管后深間隙及坐骨直腸窩者等。

        麻醉、體位、消毒同前。手術(shù)采用放射狀加弧形切口,或僅為放射狀切口。即內(nèi)口對(duì)應(yīng)處行放射狀主切口,余為弧形切口,如后馬蹄形膿腫,內(nèi)口在截石位6點(diǎn)肛竇,其后正中為放射狀主切口,單側(cè)或雙側(cè)坐骨直腸間隙部位作弧形切口,主切口處理同“切開掛線術(shù)”或“切開內(nèi)口引流術(shù)”,排出膿液,在一側(cè)坐骨直腸間隙膿腫頂部肛緣外2 cm處行弧形切口,顯露膿腔,用刮匙徹底清除殘余壞死組織,用過氧化氫、生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液沖洗膿腔,用絲線全層或分層間斷縫合坐骨直腸間隙切口,不留死腔,對(duì)側(cè)處理相同,主切口適當(dāng)延長(zhǎng)使引流通暢,內(nèi)置凡士林紗條,明膠海綿、塔紗、寬膠布固定。若為范圍較長(zhǎng)之膿腫,如前側(cè)肛周膿腫會(huì)陰淺筋膜蔓延至男性陰囊,女性大陰唇,或蔓延至腹股溝者,而往往肛門遠(yuǎn)端感染淺,切口較淺,同上法切開內(nèi)口引流,徹底清除壞死組織后,切口遠(yuǎn)端可作全層縫合,僅留近肛緣3~5 cm長(zhǎng)的切口作引流,可有效引流并減少創(chuàng)面及疤痕形成,利于愈合。1.3.2 輔助治療 靜滴抗生素5~7 d。

        1.3.3 術(shù)后換藥 手術(shù)當(dāng)天一般不拆填塞物,不換藥,如敷料被膿血性分泌物浸濕,僅需更換外部敷料。術(shù)后第一天即應(yīng)換藥、拆填塞物,換藥時(shí)消毒切口、膿腔及內(nèi)口,不主張換藥時(shí)反復(fù)擦拭、刮,需保護(hù)創(chuàng)面。若傷口過大過深,初期分泌物較多,可用水壓沖洗,用注射器接輸液針管吸取過氧化氫、生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液沖洗,內(nèi)置凡士林紗條或甲硝唑紗條引流,主引流口紗條跨越內(nèi)口至直腸內(nèi),其它引流口放置引流條至膿腔底部,注意保持引流口通暢,讓切口從基底部踏實(shí)生長(zhǎng),防橋形愈合。分泌物明顯減少時(shí),停止沖洗,改用復(fù)方紫草油紗條換藥,后期尚可用康復(fù)新液、珍珠粉、生肌散等換藥。切口縫線一般1周左右拆除,橡皮筋一般5~9 d脫落,若太松可緊線1次,浮線3~7 d拆除。

        2 結(jié)果

        隨訪1~5 a,785例患者中有4例復(fù)發(fā),根治率為99.5%,其中2例為簽字自動(dòng)出院,全部病例均無肛門失禁等后遺癥。

        3 討論

        肛周膿腫的治療原則包括:手術(shù)原則(確診后力主盡早采用手術(shù)治療),根治術(shù)原則(根治術(shù)的實(shí)質(zhì)是引流并同時(shí)正確處理內(nèi)口),肛門功能保護(hù)原則。手術(shù)成敗的關(guān)鍵是正確找準(zhǔn)并處理內(nèi)口,正確尋找處理內(nèi)口如前所述。筆者據(jù)膿腫范圍(間隙感染)及是否通過肛提肌而分別采用不同手術(shù)方式治療,或同時(shí)結(jié)合幾種手術(shù)方式,保證引流通暢及內(nèi)口處理徹底,并保護(hù)肛門功能(高位采用掛線術(shù),輔助引流口(開窗)選在括約肌外側(cè),多發(fā)性膿腫不同時(shí)幾處切斷括約肌,女性前側(cè)膿腫肌肉薄弱不一次性切開。采用掛緊線原理為:機(jī)械勒割,緩慢分離,線的異物刺激產(chǎn)生炎性反應(yīng)使肌端粘連固定,達(dá)邊切邊修復(fù),不致引起肛門失禁,又創(chuàng)面疤痕小,橡皮筋尚有引流作用。各切口保證充分引流,又不使缺損太大,利于愈合。切縫引流,不留死腔,既防止肛管缺損,同時(shí)主切口又引流通暢,縮短療程。術(shù)后輔助治療及正確換藥,防止感染,引流通暢,切口從基底逐步生長(zhǎng)至愈合,達(dá)一次性根治目的。

        R657.1

        B

        1007-2349(2012)05-0033-02

        2012-03-13)

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