黃欣，李宏建，蘇樂群

山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南 250014

對患者進(jìn)行用藥教育是臨床藥師工作職責(zé)中的一項(xiàng)內(nèi)容，用藥教育旨在幫助患者按時(shí)按量正確地服用藥物，了解藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，從而提高患者的用藥依從性，這對于保證藥物療效及用藥安全至關(guān)重要。

筆者做為一名腎內(nèi)科臨床藥師，結(jié)合腎內(nèi)科疾病特點(diǎn)、用藥特點(diǎn)，在對患者進(jìn)行用藥教育時(shí)，注重指導(dǎo)患者認(rèn)識、了解藥物間的相互作用，促進(jìn)患者自我藥療中的合理用藥。本文結(jié)合腎臟疾病患者用藥實(shí)例討論藥物吸收、分布、代謝和排泄過程中發(fā)生的藥物相互作用。

1 腎內(nèi)科疾病與用藥特點(diǎn)

腎病綜合征和慢性腎臟病是腎內(nèi)科的兩大常見疾病。

腎病綜合征的主要治療藥物為糖皮質(zhì)激素，其用藥特點(diǎn)是初始用量大（潑尼松起始劑量通常為1mg/kg·d）、用藥時(shí)間長，根據(jù)病情不同可長達(dá)1～2年甚至更長時(shí)間。腎病綜合征的對癥治療藥物包括消腫利尿藥、抗凝藥物、調(diào)脂藥，此外為防治糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)還會應(yīng)用諸如鈣劑、活性維生素D、二膦酸鹽類、抑酸劑等。

慢性腎臟病尤其是終末期腎臟病患者往往合并貧血、鈣磷代謝紊亂、酸中毒、高血壓等，因此患者常常聯(lián)用多種藥物且需長期用藥，常用的口服藥物包括鈣劑、碳酸氫鈉、多種降壓藥及促進(jìn)腸道排毒的活性炭等。

2 吸收過程中的藥物相互作用

吸收過程中的藥物相互作用表現(xiàn)為以下幾種機(jī)制[1]：①胃腸道的酸堿度；②改變胃腸道運(yùn)動(dòng)機(jī)能；③改變腸道的吸收功能；④絡(luò)合與吸附；⑤改變腸道菌群。在腎臟疾病患者中最常見的是第一種和第四種。

鈣劑是腎內(nèi)科最常應(yīng)用的藥物之一。對于慢性腎臟病患者，當(dāng)伴有高磷低鈣血癥時(shí)通常需服用磷結(jié)合劑，最常用的磷結(jié)合劑是鈣劑，其通過與食物中的磷結(jié)合形成難溶的鈣磷絡(luò)合物影響磷的吸收從而減少磷的攝入；對于腎臟綜合征患者，當(dāng)需長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，為預(yù)防其引起的骨質(zhì)疏松，通常需常規(guī)補(bǔ)充鈣劑。因此對于不同疾病，在進(jìn)行患者用藥教育時(shí)，首先要讓患者明確其服用鈣劑的目的，如果是為了降低血磷，應(yīng)于餐中服用以利于與食物中的磷結(jié)合而減少其吸收，如果是為了預(yù)防骨質(zhì)疏松以補(bǔ)鈣為目的，最好于餐前1～2h服用以提高鈣劑的生物利用度。此外，當(dāng)患者同時(shí)服用四環(huán)素類、氟喹諾酮類口服藥物時(shí)應(yīng)囑患者與鈣劑間隔2h服用[1]。同理，慢性腎臟病患者經(jīng)常服用的活性炭制劑，也會吸附同時(shí)服用的活性維生素D或抗生素或消化酶類藥物，因此當(dāng)患者聯(lián)合應(yīng)用此類藥物時(shí)，應(yīng)告知其與活性炭間隔兩小時(shí)服用。

腎病綜合征時(shí)，腎小球基底膜通透性改變致大量蛋白從腎臟排出，其中部分為甲狀腺結(jié)合球蛋白與它所結(jié)合的甲狀腺激素一起從尿中丟失，造成血清T4、T3水平下降[2]，因此部分患者需服用左旋甲狀腺素片。腎病綜合征患者因應(yīng)用激素往往同時(shí)補(bǔ)充鈣劑，由于碳酸鈣可能降低左旋甲狀腺素的作用，因此應(yīng)在服用碳酸鈣之前至少2h服用含有左甲狀腺素的藥物，根據(jù)說明書告知患者于清晨空腹服用左旋甲狀腺素片，兩小時(shí)后再服用鈣劑。

有的腎病綜合征患者在補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)還會應(yīng)用阿侖膦酸鈉，由于阿侖膦酸鈉生物利用度極低（約0.6％），因此說明書中規(guī)定此藥必須在每天第一次進(jìn)食、喝飲料或應(yīng)用其它藥物治療之前的至少半小時(shí)，用白水送服，因?yàn)槠渌嬃希òǖV泉水）、食物和一些藥物有可能會降低本品的吸收，因此在用藥交待時(shí)必須確認(rèn)患者理解并遵此服藥以保證藥物療效，降低不良反應(yīng)。

慢性腎臟病患者尤其是尿毒癥患者常因酸中毒而服用碳酸氫鈉片，因該藥能影響胃內(nèi)pH值，若與腸溶制劑同時(shí)服用則會影響腸溶效果，造成藥物活性下降（如奧美拉唑腸溶片/膠囊）或胃腸刺激性增強(qiáng)（如腸溶阿司匹林片），因此對于同時(shí)應(yīng)用腸溶制劑的患者應(yīng)囑其與碳酸氫鈉片間隔2h服用。

3 分布過程中的藥物相互作用

分布過程中發(fā)生的藥物相互作用主要是指與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物聯(lián)用時(shí)易發(fā)生藥物與血漿蛋白的競爭性置換作用，致藥物的游離濃度升高，出現(xiàn)藥理作用增強(qiáng)/不良反應(yīng)增加，典型藥物如華法林與非甾體抗炎藥聯(lián)用。

實(shí)例：一常規(guī)血液透析患者因頸內(nèi)靜脈置管處多次形成血栓而服用華法林抗凝，后因腰椎壓縮性骨折疼痛劇烈服用美洛昔康片，當(dāng)疼痛控制不佳時(shí)患者還自行加用雙氯酚酸鈉緩釋片，臨床藥師在藥學(xué)查房時(shí)得知此情況后對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，宣教非甾體類抗炎藥與華法林合用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，告知患者應(yīng)用華法林期間不要自行加減鎮(zhèn)痛藥物，需在監(jiān)測INR的前提下應(yīng)用，同時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，將非甾體抗炎藥調(diào)整為含中藥成分的膏藥。

4 代謝過程中的藥物相互作用

代謝過程中的藥物相互作用主要表現(xiàn)為一種藥物對細(xì)胞色素P450酶系的抑制或誘導(dǎo)作用致使同用的藥物代謝減慢或加快而影響藥物療效或不良反應(yīng)增加。腎臟疾病患者通常多藥聯(lián)用，尤其是合并應(yīng)用酶抑制劑或酶誘導(dǎo)劑時(shí)易發(fā)生藥物相互作用。

實(shí)例一：一常規(guī)血液透析患者應(yīng)用硝苯地平控釋片、富馬酸比索洛爾控制血壓，血壓控制在150/85mmHg左右，后因疑診肺結(jié)核、腎結(jié)核而采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇抗癆治療?？拱A治療一周后發(fā)現(xiàn)血壓難以控制，前述降壓藥劑量加倍并聯(lián)合應(yīng)用纈沙坦、卡維地洛，但血壓仍較高（175/102mmHg），為此患者心情煩躁，治療不甚配合。臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)查房時(shí)向患者解釋利福平是酶誘導(dǎo)劑，可加快降壓藥硝苯地平的代謝清除，是導(dǎo)致血壓控制不佳的主要原因?；颊呙靼籽獕荷叩脑蚝螅盟幰缽男砸蚕鄳?yīng)提高。

實(shí)例二：一患者腎移植術(shù)后3個(gè)月時(shí)因懷疑肺部真菌感染應(yīng)用伏立康唑，期間環(huán)孢素A的劑量由300mg/d減為90mg/d，監(jiān)測環(huán)孢素谷濃度仍高于減量前，藥學(xué)查房時(shí)患者就此事進(jìn)行咨詢，臨床藥師為其做了解答并列舉了能影響環(huán)孢素A血藥濃度的其他藥物和食物，同時(shí)發(fā)給患者一份環(huán)孢素A的用藥指導(dǎo)單，其內(nèi)容除了藥物/食物相互作用相關(guān)內(nèi)容外，還有環(huán)孢素A的常見不良反應(yīng)、用藥期間生活中的一些注意事項(xiàng)等，幫助患者更好地了解此藥，減少潛在的不良的藥物相互作用，提高患者的用藥依從性。

5 排泄過程中的藥物相互作用

排泄過程中的藥物相互作用，一種表現(xiàn)是一種藥物通過改變尿液的pH值而影響另一種藥物在尿液中的溶解度，如應(yīng)用磺胺藥期間服用碳酸氫鈉，通過堿化尿液防止磺胺類藥物在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶造成腎臟損害。另一種情況是經(jīng)過同一腎小管排泌途徑的兩種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)易產(chǎn)生競爭性拮抗導(dǎo)致一種藥物濃度升高，如頭孢菌素類與丙磺舒的相互作用，由于兩藥均為寡肽轉(zhuǎn)運(yùn)體（PEPT）2的底物，兩藥合用的機(jī)制可以用機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（OATs）介導(dǎo)其攝取過程來解釋。由于丙磺舒可競爭性抑制腎臟對頭孢類的攝取，降低了腎清除率，減少藥物在腎小管細(xì)胞中的蓄積，從而顯著延長其體內(nèi)半衰期并降低其腎毒性[3]。

實(shí)例：一腎移植術(shù)后23個(gè)月的患者，6個(gè)月前因肺結(jié)核服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗癆治療，半月前發(fā)現(xiàn)尿酸大于700μmol/L，踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)受限，自服別嘌醇后踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯減輕。在藥學(xué)查房時(shí)，臨床藥師分析該患者尿酸升高可能與應(yīng)用吡嗪酰胺有關(guān)，其機(jī)制為吡嗪酰胺的代謝產(chǎn)物吡嗪酸能抑制腎小管對尿酸的排泄[4]，也有文獻(xiàn)表明是吡嗪酰胺通過影響腎近曲小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（離子通道）的功能而影響腎小管對尿酸的清除作用所致[5]。住院期間患者復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)原來病灶已明顯縮小，征求胸科專家意見后停用吡嗪酰胺，后經(jīng)對癥治療，患者尿酸恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)。

6 結(jié)語

隨著老年病、慢性病患者群數(shù)量的增多，多藥聯(lián)用的情況越來越普遍，發(fā)生藥物相互作用的機(jī)率也越來越大，幫助患者認(rèn)識、了解藥物相互作用知識，減少不良藥物相互作用，已成為藥師日常工作中的一項(xiàng)不可或缺的內(nèi)容。

[1] 任夏洋,趙志剛.藥物吸收性相互作用的案例分析[J].中國藥學(xué)雜志,2010,45（14）：1107-1109.

[2] 梁艷,朱清,程銀禎.腎病綜合征血清甲狀腺激素水平變化及治療觀察[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2008,2（14）：24-25.

[3] 張健,劉克辛.藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)的小腸吸收、腎臟排泄與藥物相互作用的關(guān)系[J].藥學(xué)學(xué)報(bào),2010,45（9）1089-1094.

[4] 葉志堅(jiān).吡嗪酰胺致高尿酸血癥對2HRSZ/4HR化療方案的影響[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,20（7）：660.

[5] 余久如,潘桂紅,鞠萍,等.吡嗪酰胺化療過程中尿酸排泄的監(jiān)測[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,30（8）：731-733.