鄭淑婷，蘇 競(jìng)(綜述)，楊劍輝(審校)

(1.章丘市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東章丘250200;2.濟(jì)南空軍醫(yī)院腎內(nèi)科，濟(jì)南250100)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是指發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的腎功能減退而導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水電解質(zhì)和酸解平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。此病變一般不可逆，目前無特效藥物根治，是臨床上常見的難治性疾病。2007年北京的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，18歲以上的人群中慢性腎臟病患病率為13.9%，腎小球?yàn)V過率異常率為8.7%［1］。近年來，雖然人工腎技術(shù)及腎移植技術(shù)開展，為CRF的治療開拓了新的途徑，但由于費(fèi)用及技術(shù)問題尚難普及使用，非透析療法在治療中仍占十分重要的地位。隨著中醫(yī)對(duì)本病的深入研究，積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)治療CRF顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病機(jī)

王寶安等［2］認(rèn)為，CRF由多種慢性腎病遷延發(fā)展而致。濕熱瘀血互結(jié)是造成病情惡化的根本。由于臟腑功能失調(diào)，脾腎陽氣虧虛，氣化不及，升清降濁功能失常，導(dǎo)致無法疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化水液及毒物，而造成濕熱、血瘀、濕濁和毒素潴留，形成因虛致實(shí)，虛中夾實(shí)的復(fù)雜局面。蔡潯遠(yuǎn)等［3］認(rèn)為，CRF病位廣泛，病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿，久治難愈，是虛實(shí)夾雜之證。但脾腎嚴(yán)重衰敗，濕濁、水毒潴留是病機(jī)的關(guān)鍵，日久化濁，濁腐成毒，毒滯成淤，而形成濁、淤、毒、虛的病理特點(diǎn)。王少華等［4］認(rèn)為，CRF病因?yàn)橄忍觳蛔悖惺芡庑?病位在脾、腎，累及五臟;病性為虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)，即脾腎功能失常，水液代謝障礙，濕濁潴留。同時(shí)正虛的演變一般遵循氣虛-血虛-陽虛-陰虛-氣血陰陽俱虛的規(guī)律。劉蘭英等［5］認(rèn)為，腎氣虛是CRF發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在條件，腎氣虛直接影響CRF的發(fā)生和發(fā)展，其盛衰與CRF病情輕重一致，且貫穿于CRF的整個(gè)病程之中;且指出外邪、飲食、勞倦、情志所傷是導(dǎo)致CRF發(fā)生和發(fā)展的主要因素。張仲景《傷寒論》認(rèn)為慢性腎功能不全的病機(jī)關(guān)鍵為“虛、瘀、濕、逆”，提出補(bǔ)虛活血為本，祛邪降逆為標(biāo)的治療原則。

2 CRF的微炎癥狀態(tài)

微炎癥是指尿毒癥患者無全身或局部明顯的臨床感染癥狀，但存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞介素(interleukin，IL)和腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)等的炎性細(xì)胞因子和炎癥相關(guān)蛋白，如血漿C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、血清淀粉樣蛋白的輕度升高，其實(shí)質(zhì)就是免疫性炎癥。與患者進(jìn)行性炎癥性疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、營養(yǎng)不良、β微球蛋白淀粉樣變性等有關(guān)。現(xiàn)微炎癥狀態(tài)已被認(rèn)為是預(yù)示CRF預(yù)后的可靠指標(biāo)。其發(fā)生機(jī)制有以下幾個(gè)方面:①CRF時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體抗氧化能力降低。激活血液中的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，活化補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的 IL-1、IL-6和TNF-α。②CRF患者血漿中晚期糖基化終末產(chǎn)物水平隨腎功能的降低而升高。糖基化終末產(chǎn)物有激活單核細(xì)胞的作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)。同時(shí)炎癥又可以使糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生增加。③C反應(yīng)蛋白增加，促進(jìn)微炎癥發(fā)生。④腎衰竭時(shí)血漿抗氧化活性降低，谷胱甘肽過氧化酶活性降低，血漿中紅細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化酶的活性均降低。⑤血管緊張素(Ang-Ⅱ)產(chǎn)生增加，特別是在腎臟局部產(chǎn)生Ang-Ⅱ增加，其本身就是致炎性因子和纖維化因子，刺激腎臟系膜細(xì)胞及單核細(xì)胞分泌炎癥，促進(jìn)微炎癥發(fā)生。另外，CRF時(shí)可能發(fā)生心力衰竭和腸道功能紊亂導(dǎo)致腸道毒素彌散入血刺激單核細(xì)胞分泌炎性因子。在中醫(yī)學(xué)中雖沒有“微炎癥狀態(tài)”的病名，但從微炎癥病理基礎(chǔ)的炎性因子來看，可歸屬為中醫(yī)學(xué)的“濁毒”、“瘀血”等范疇，瘀血濁毒阻滯腎絡(luò)導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，使病機(jī)復(fù)雜化病情進(jìn)展，所以健脾補(bǔ)腎、解毒通絡(luò)是抑制CRF微炎癥發(fā)病機(jī)制的有效途徑［6］。因此，在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)ふ矣行У目垢腥局委熆珊芎玫乇Ｗo(hù)殘腎功能。

3 辨證論治

葛健文認(rèn)為，診治CRF應(yīng)從4個(gè)方面，即標(biāo)本虛實(shí)辨證論治，從脾腎二臟著手，認(rèn)為脾腎虛損為本，濕熱、水濕、痰濕、瘀血、濁毒為標(biāo)，治療宜扶正側(cè)重培補(bǔ)脾腎，而驅(qū)邪則以通腑泄?jié)帷⒒钛?、利濕清熱等法論治?］。余信國等［8］將CRF分為三型:腎衰竭Ⅰ型，即脾腎陽虛、血瘀痹阻型(多見于氮質(zhì)血癥期)，用升陽益胃湯合實(shí)脾飲;腎衰竭Ⅱ型，即肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻型(多見于腎衰竭高血壓者)，用六味地黃湯或天麻鉤藤飲;腎衰竭Ⅲ型，即陰陽兩虛、瘀血交阻型(多見于尿毒癥期)，用保參湯合二至丸。葉玉妹等［9］根據(jù)臨床辨證，將CRF分為兩大證型:①脾腎虧損，氣血兩虛，濕濁淤毒阻滯。臨床采用腎衰甲方，健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血兼解毒化淤泄?jié)崂麧?。②肝腎陰虧，肝陽上亢，濕濁淤毒蘊(yùn)阻。臨床采用腎衰乙方，滋陰清熱，平肝潛陽兼解毒化淤、泄?jié)崂麧瘛?/p>

4 中成藥和單味藥治療

吳恒蓮等［10］應(yīng)用尿毒清顆粒治療45例CRF患者，治療后血肌酐和血尿素氮均顯著降低，紅細(xì)胞明顯升高。陳欽開等［11］證實(shí)，金水寶膠囊能明顯降低CRF患者的肌酐、尿素氮水平，減少蛋白尿，從而有效地阻止CRF的進(jìn)展。劉志紅等［12］發(fā)現(xiàn)大黃攻下、泄毒、導(dǎo)滯作用可減輕受損后的腎小球代償性肥大，抑制殘余腎的高代謝狀態(tài);大黃能糾正腎衰竭的脂質(zhì)代謝紊亂。劉愛珍等［13］應(yīng)用黃芪注射液治療CRF，結(jié)果顯示治療組肌酐和尿素氮下降明顯。仝小林等［14］發(fā)現(xiàn)，水蛭通過抗凝、抗血栓、緩解炎癥對(duì)腎的損傷，降低蛋白尿，治療系膜增生性腎炎。三七的主要成分三七皂苷可通過抗氧化和鈣通道阻滯，對(duì)動(dòng)物腎缺血/再灌注損傷起到治療和保護(hù)作用，能增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)源性氧自由基清除系統(tǒng)的功能，減輕氧自由基對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損傷。另外，三七能有效減輕CRF患者的惡心、納差、身體困倦等中毒癥狀，從而延緩CRF的進(jìn)展，推遲開始透析的時(shí)間。

5 單味中藥對(duì)改善CRF患者的微炎癥狀態(tài)的研究

李洪清等［15］研究證實(shí)，丹參在降低慢性腎功能不全患者IL-6、TNF-α的同時(shí)，亦減輕了IL-6、TNF-α對(duì)腎臟的損害。邱陽等［16］研究發(fā)現(xiàn)，大黃素可抑制CRF患者外周血單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α并且無明顯不良反應(yīng)，還可抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)系膜細(xì)胞分泌作用于腎組織細(xì)胞的細(xì)胞因子IL-1、IL-6，對(duì)延緩CRF的發(fā)展有重要作用。程小霞等［17］研究發(fā)現(xiàn)，黃芪在使血清肌酐、尿素氮下降的同時(shí)，能使升高的 IL-1、TNF-α和IL-6下調(diào)。任國輝等［18］研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物具有清除氧自由基、拮抗血小板活化因子、TNF等作用。丁櫻等［19］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，雷公藤多苷具有抑制系膜細(xì)胞分泌IL-6的作用。

6 中藥外治

外治主要包括腸道給藥、穴位注射、皮膚給藥等方法。中藥灌腸的機(jī)制主要是通過腸黏膜毛細(xì)血管壁的物質(zhì)交換清除血中代謝產(chǎn)物，同時(shí)將中藥有效成分吸收到血中而發(fā)揮藥效，是治療CRF的有效方法之一，也是中醫(yī)通腑泄?jié)岱ǖ木唧w用途和體現(xiàn)。韓冰等［20］應(yīng)用愛希特聯(lián)合尿毒康灌腸液(由生大黃、生槐花、忍冬藤等中藥組成)保留灌腸治療56例CRF患者，總有效率達(dá)89.3%。伍錕等［21］應(yīng)用利多卡因聯(lián)合中藥(大黃、牡蠣、蒲公英、川芎、黃芪等)保留灌腸治療40例CRF患者，發(fā)現(xiàn)可利用利多卡因的局部麻醉作用對(duì)抗中藥對(duì)腸黏膜刺激引起的腸痙攣，從而延長(zhǎng)中藥保留時(shí)間，治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

徐業(yè)等［22］采用結(jié)腸透析機(jī)以中藥(大黃、生牡蠣、蒲公英為主藥)保留灌腸治療慢性腎衰竭34例，結(jié)果臨床癥狀及腎功能明顯優(yōu)于人工中藥灌腸組。胡家才等［23］采用中藥腎浴湯藥浴治療CRF患者;對(duì)照組只用與藥浴等量的溫水浴，不加入任何藥物，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。李屹等［24］采用針刺結(jié)合活血扶正中藥治療早、中期CRF伴大量蛋白尿患者82例，結(jié)果針?biāo)幗Y(jié)合組能明顯改善CRF伴大量蛋白尿患者的臨床瘀血癥狀和腎功能，降低蛋白尿。趙文遠(yuǎn)等［25］的研究中，以消水丹加味(甘遂、沉香、琥珀、枳實(shí)、吳茱萸、麝香等)紗布包裹敷臍(神闕穴)及關(guān)元穴，吳茱萸、木瓜、艾葉、細(xì)辛、沉香、通草等中藥熱敷涌泉穴，治療效果較好。

慢性腎功能不全屬于中醫(yī)學(xué)的“關(guān)格”、“虛勞”、“溺毒”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，其病機(jī)主要是病變遷延日久、脾腎衰敗、水濕不得健運(yùn)而內(nèi)蘊(yùn)，濁毒壅留、血運(yùn)受阻而淤滯，從而出現(xiàn)納呆、惡心、嘔吐、乏力、尿少、水腫等癥狀。宜健脾益腎、通腑降濁、化淤利水。中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治，這對(duì)于病機(jī)復(fù)雜的早中期CRF來說較為適宜，臨床實(shí)踐也證明了中醫(yī)藥治療可以改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量。近年來，中醫(yī)運(yùn)用綜合治療(如針灸、腸道透析、藥浴等)多途徑，多渠道治療CRF，進(jìn)一步充分發(fā)揮中醫(yī)特色，從而受到了越來越多的關(guān)注。CRF機(jī)體疾病進(jìn)展與體內(nèi)微炎癥狀態(tài)具有明顯相關(guān)性，探討有效的中藥抗感染治療，可有效地保護(hù)殘腎功能，延緩腎功能惡化。

［1］ 王莉，張楠，趙媛媛，等.北京市宣武區(qū)成人慢性腎臟病生化檢測(cè)指標(biāo)［J］.首都公共衛(wèi)生，2007，1(4):183-184.

［2］ 王寶安，吳金玉，龍韻，等.慢性腎衰竭的中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，7(6):854-855.

［3］ 蔡潯遠(yuǎn)，王茂泓，吳國慶，等.慢性腎衰竭病機(jī)及中醫(yī)藥治療探析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，8(4):456-458.

［4］ 王少華，張晶瑜，下彬.試論慢性腎功能衰竭正虛邪實(shí)之病機(jī)［J］.上海中醫(yī)約大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，18(2):31-32.

［5］ 劉蘭英，王耀獻(xiàn)，劉尚建，等.慢性腎衰竭中醫(yī)病機(jī)淺析［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19(3):453-454.

［6］ 于敏，陳芝，劉曉玲，等.從微炎癥發(fā)病機(jī)制探討中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的思路與方法［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18(4):568-571.

［7］ 關(guān)新義.葛健文老師辨治慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)［J］.甘肅醫(yī)藥，2010，29(1):65-67.

［8］ 余信國，李靜，江德樂.基本方加辨證分型治療慢性腎功能衰竭療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2004，22(8):40-41.

［9］ 葉玉妹，葉景華.治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(3):264-265.

［10］ 吳恒蓮.尿毒清顆粒劑治療118例慢性腎衰竭的療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5(1):21.

［11］ 陳欽開，周靜，羅來敏，等.金水寶膠囊治療慢性腎功能衰竭164例［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2003，10(5):43.

［12］ 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1280.

［13］ 劉愛珍，陳榮鸞.黃芪注射液治療慢性腎衰竭的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3(3):172-172.

［14］ 仝小林，周水平，潘琳，等.水蛭對(duì)糖尿病大鼠腎臟病變的防治作用及機(jī)理探討［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2002，6(9): 21-23.

［15］ 李洪清，徐學(xué)明.丹參對(duì)慢性腎功能不全患者白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子的影響［J］.臨床內(nèi)科雜志，2002，19(6): 470-471.

［16］ 邱陽，楊玉秀，任青，等.大黃素對(duì)慢性腎功能衰竭患者腫瘤壞死因子產(chǎn)生的抑制作用［J］.中華腎臟病雜志，1998，14(3): 188-189.

［17］ 程曉霞，王軍.黃芪注射液對(duì)慢性腎衰患者血細(xì)胞因子的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2001，8(3):178-179.

［18］ 任國輝，李悅，葉任高，等.血小板活化因子受體拈抗劑對(duì)實(shí)驗(yàn)性腎病綜合征的療效觀察和機(jī)制探討［J］.中國病理生理雜志，2000，16(5):466-467.

［19］ 丁櫻，張紅敏.雷公藤多甙對(duì)腎小球系膜細(xì)胞細(xì)胞因子生成的影響［J］.中華腎臟病雜志，2002，18(2):139.

［20］ 韓冰，于敏，樸志賢，等.尿毒康灌腸液治療慢性腎衰竭56例療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(5):587-589.

［21］ 伍錕，桂明，張浩，等.利多卡因與中藥聯(lián)合灌腸治療慢性腎衰竭［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2002，3(3):151-152.

［22］ 徐業(yè).結(jié)腸灌注透析機(jī)中藥保留灌腸治療慢性腎衰竭臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，(12):729-730.

［23］ 胡家才，任開明，吳凡.中藥浴治療慢性腎功能衰竭［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2004，14(3):60-61.

［24］ 李屹.針刺結(jié)合活血扶正中藥干預(yù)大量蛋白尿致早中期慢性腎衰竭研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(2):26-28.

［25］ 趙文遠(yuǎn).五聯(lián)排毒療法治療尿毒癥淺析［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21(12):2135-2136.