賴(lài)運(yùn)興

（遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院，廣東 珠海519100）

閉合性腹部外傷及開(kāi)放性腹部外傷是臨床上比較常見(jiàn)的急腹癥。閉合性腹部外傷常見(jiàn)于生產(chǎn)、生活及交通事故中，患者的預(yù)后取決于是否合并有內(nèi)臟的損傷，而閉合性腹部外傷患者常合并其他部位的外傷，如顱腦、心肺及骨折等，這可能會(huì)掩蓋腹部的癥狀及體征，加大閉合性腹部外傷的診斷難度，所以盡早診斷是決定治療的關(guān)鍵［1］。開(kāi)放性腹部外傷多為銳性外力所致，雖然其損傷機(jī)制單一，診斷較為容易，但此類(lèi)患者往往合并一處或多處臟器損傷，且因傷口與外界相通，更易出現(xiàn)休克及發(fā)生感染，這都給治療帶來(lái)了困難。筆者將我院對(duì)所收治的閉合性腹部外傷及開(kāi)放性腹部外傷的診斷及治療的體會(huì)進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月1日—2011年12月30日所收治的腹部外傷共156例患者的臨床資料，其中開(kāi)放性48例，閉合性108例；開(kāi)放性腹部外傷中男37例，女11例，年齡17～65歲，平均年齡為（29.8±6.5）歲，致傷原因：刀刺傷35例，爆炸傷4例，槍傷2例，車(chē)禍傷7例。傷及臟器及組織有肝，脾，胃，十二指腸，小腸，結(jié)腸，直腸，下腔靜脈，門(mén)靜脈，腸系膜，大、小網(wǎng)膜；閉合性腹部外傷中男87例，女21例，年齡16～80歲，平均年齡為（34.2±7.6）歲，致傷原因：車(chē)禍54例，墜落12例，塌方13例，撞擊17例，斗毆12例，腹腔臟器損傷情況：脾破裂45例，肝臟破裂37例，胃腸道損傷13例，腎破裂3例，腹腔多臟器損傷13例，合并有其他部位損傷患者21例，其中顱腦10例，胸腔11例。

1.2 診斷方法

閉合性腹部外傷：詢(xún)問(wèn)患者及陪同人員受傷的原因、部位、時(shí)間、地點(diǎn)，所受暴力的性質(zhì)、程度、方向，患者受傷時(shí)的姿勢(shì)及所采取的急救處理；仔細(xì)、全面、快速地查看患者的全身狀況，包括呼吸、血壓、脈率、心率，注意有無(wú)休克征象；檢查腹部壓痛、反跳痛、肌緊張的范圍及程度，有無(wú)肝濁音界的變化，有無(wú)移動(dòng)性濁音的變化及有無(wú)移動(dòng)性濁音，注意腸蠕動(dòng)的情況，可行肛診檢查，還應(yīng)注意有沒(méi)有其他部位的外傷；急診抽血查看血象的變化，尤其是紅細(xì)胞、血紅蛋白的變化，血淀粉酶有無(wú)升高；留尿觀察是否有泌尿系損傷；反復(fù)多次診斷性腹腔穿刺，分析穿刺液體的性狀，如血性多為實(shí)性臟器損傷，渾濁液體多為胃腸道損傷；腹部B超及腹部CT，根據(jù)臟器的大小及形狀可以提示有無(wú)損傷。開(kāi)放性腹部外傷診斷方法同閉合性腹外傷，但更應(yīng)注意生命體征的監(jiān)測(cè)，防止休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而延誤治療時(shí)機(jī)。

1.3 治療方法

1.3.1 抗休克治療

閉合性腹部外傷及開(kāi)放性腹部外傷由于創(chuàng)傷、實(shí)質(zhì)臟器破裂出血，以及感染、空腔臟器破裂而引發(fā)的各種腹膜炎，均會(huì)有不同程度的休克表現(xiàn)，早期抗休克治療直接關(guān)系到患者生命的延續(xù)。高流量的吸氧，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，以保證組織細(xì)胞的代謝所需，建立多靜脈或者大靜脈通路，進(jìn)行有效的擴(kuò)容，糾正酸中毒。對(duì)于抗休克效果差的患者，應(yīng)邊抗休克邊剖腹探查［2］。

1.3.2 剖腹探查術(shù)

所有患者均采取剖腹探查術(shù)，進(jìn)入腹腔后按照先止血后修補(bǔ)的原則，有計(jì)劃有步驟地全面探查，避免出現(xiàn)遺漏。對(duì)于出現(xiàn)多部位損傷的患者，應(yīng)先處理危及生命的損傷，對(duì)于具體的損傷部位，應(yīng)根據(jù)損傷的程度而采取不同的處理方法，如需要修補(bǔ)的進(jìn)行修補(bǔ)，需要切除的進(jìn)行切除，能保留的盡量保留。

1.3.3 其他治療

患者因巨大的創(chuàng)傷及感染，會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）［3］，應(yīng)積極營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證患者有充足的能量度過(guò)危機(jī)，應(yīng)用炎性介質(zhì)拮抗劑，預(yù)防或者降低全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生，應(yīng)用抗生素防止感染。

2 結(jié)果

除5例患者因嚴(yán)重的肝破裂，失血性休克醫(yī)治無(wú)效死亡外，其余患者均在積極抗休克、剖腹探查、抗生素抗感染、對(duì)癥支持治療后治愈。其中11例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過(guò)換藥治療后延期愈合。治愈率為96.79%。

3 討論

閉合性部腹外傷及開(kāi)放性腹外傷是普外科的急腹癥，其發(fā)病迅速，如不能早期診斷并采取積極有效的治療方式，死亡率非常高。其中對(duì)疾病的診斷是治療的基礎(chǔ)，而治療又是驗(yàn)證診斷正確性的工具，兩者相互依存。閉合性腹部外傷及開(kāi)放性腹部外傷最根本的危險(xiǎn)因素是腹腔臟器的損傷，因此確定是否合并有臟器的損傷至關(guān)重要。詢(xún)問(wèn)患者致傷的原因、部位等可以大致知曉可能損傷臟器的部位；而詢(xún)問(wèn)受傷的時(shí)間可以判斷患者下一步可能出現(xiàn)的癥狀；生命體征的監(jiān)測(cè)能夠判斷出患者是否合并有休克的發(fā)生，及休克的程度，這都為治療提供了依據(jù)；全面的體格檢查則能確定臟器損傷的程度及位置等；實(shí)驗(yàn)室檢查可以判斷患者是否有失血的發(fā)生及失血的程度，血淀粉酶的測(cè)定可以判斷有無(wú)胰臟的受損；診斷性腹腔穿刺、腹腔B超、腹腔CT、腹腔X線是確定有無(wú)臟器損傷的直觀依據(jù)，尤其是診斷性腹腔穿刺術(shù)及腹腔B超更是在基層醫(yī)院具有實(shí)用價(jià)值［4］。

在明確診斷閉合性腹部外傷或者開(kāi)放性腹部外傷后，則應(yīng)采取有效的治療，首先應(yīng)當(dāng)抗休克治療，機(jī)體因?yàn)槭а案鼓ぱ子谢蚨嗷蛏俚男菘税Y狀，體內(nèi)組織細(xì)胞因?yàn)檠萘康南鄬?duì)或者絕對(duì)不足，失去了氧氣及能量的供應(yīng)，各種生理功能減退甚至?xí)和＃詰?yīng)當(dāng)積極擴(kuò)容，必要時(shí)邊剖腹探查邊抗休克，這是治療的最基本措施［5］。而剖腹探查術(shù)是治療過(guò)程中的重點(diǎn)，及時(shí)把握剖腹探查的時(shí)機(jī)，是救治閉合性或開(kāi)放性腹外傷的決定性手段，因此廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證：診斷性腹腔穿刺陽(yáng)性；傷后有明顯的腹膜炎體征；B超發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷；腹部X線、CT發(fā)現(xiàn)有游離氣體或者大量液體影［6］；腹部進(jìn)行性膨隆排除其他部位的出血；傷后出現(xiàn)嘔血及便血的患者。術(shù)后的治療同樣重要，因?yàn)榛颊呤艿骄薮蟮膭?chuàng)傷，并且需要禁飲食，患者的能量消耗巨大，容易并發(fā)感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至出現(xiàn)MODS［7］，所以應(yīng)當(dāng)積極抗感染、拮抗體內(nèi)的炎性因子及營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。

綜上所述，腹部外傷的診斷及治療必須快速全面，只有這樣才能挽救患者的生命，降低死亡率。

［1］蘇鴻熙，郝世恒.現(xiàn)代多發(fā)傷治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：270－288.

［2］華祝德.沈炎明，申功思，等.腹部?jī)?nèi)臟傷468例的救治［J］.中華剖傷雜志，1992，8（5）：278.

［3］高勁謀.腹內(nèi)臟器傷705例分析［J］.實(shí)用外科雜志，1995，15（11）：657.

［4］盂翔凌.132例創(chuàng)傷性胃腸道破裂診治體會(huì)［J］.創(chuàng)傷雜志，1989，5（1）：46.

［5］王戰(zhàn)朝，張作君.現(xiàn)代創(chuàng)傷與急救［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：191－210.

［6］富維軍，藤青山.創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的探討［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（12）：739－741.

［7］陳菊春.閉合性腹部損傷急診搶救79例分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2008，17（33）：159－160.