王 偉，楊建業(yè)，張秉文，王 林

（潞安集團(tuán)總醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治046204）

青壯年股骨頸骨折為臨床中常見(jiàn)的疾病，極易導(dǎo)致骨折不愈合、股骨頭缺血壞死，治療棘手。我院自2004年2月－2010年10月采用帶旋髂深血管蒂的髂骨塊移植及加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸新鮮骨折患者21例，取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中，男性14例，女性7例；年齡15～56歲，平均43歲。其中Garden骨折分型［1］Ⅲ型8例，Ⅳ 型13例。多數(shù)患者存在不同程度的肢體短縮及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。

1.2 手術(shù)方法

帶旋髂深血管的髂骨瓣移植加內(nèi)固定的手術(shù)方法大致分為4個(gè)步驟：解剖旋髂深血管；切取帶血管蒂骨瓣；骨折的復(fù)位與固定；鑿制骨槽與植骨。

在腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下取改良Smith－Petersen（SP）切口。切口起自髂嵴中部，沿髂嵴至腹股溝韌帶中點(diǎn)，并向下外側(cè)延伸15cm。于髂前上棘下方皮下2cm處顯露股外側(cè)皮神經(jīng)，沿該神經(jīng)向近端小心游離神經(jīng)主干。于腹股溝韌帶深層或髂嵴內(nèi)側(cè)2cm處，可見(jiàn)橫跨股外側(cè)皮神經(jīng)主干淺層的旋髂深血管，逆行向髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈方向分離至旋髂深血管的起始處，再順行向髂骨方向游離該血管束。結(jié)扎其升支及進(jìn)入腹肌的肌支，注意保護(hù)髂骨支血管，尤其是髂前上棘后方2～3cm處，髂骨支血管由此進(jìn)入髂骨及其骨膜，應(yīng)保留2cm的肌袖。根據(jù)所需血管蒂長(zhǎng)度，決定在髂骨上取骨瓣部位，一般取5cm×2cm×2cm骨瓣，去皮質(zhì)后備用。顯露并沿股骨頸縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊前側(cè)，直視下復(fù)位。透視下，于大粗隆下方3cm處，向股骨頭方向鉆入2～3根導(dǎo)針，行空心釘固定。于股骨頸縱軸方向跨骨折端，在股骨頸前方開(kāi)一骨槽，大小約4.5cm×1.5cm×1.5cm，經(jīng)骨槽向股骨頭內(nèi)部潛挖約1cm，在保證血管蒂無(wú)扭轉(zhuǎn)、無(wú)受壓的情況下將骨瓣嵌緊于骨槽內(nèi)，骨瓣行克氏針。留置引流，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后肌注罌粟堿5天；術(shù)后1周開(kāi)始行功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重，3～5個(gè)月部分負(fù)重，6～8個(gè)月完全負(fù)重。

2 結(jié)果

21例均無(wú)感染，無(wú)斷釘及螺釘松動(dòng)發(fā)生。術(shù)后肢體短縮及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限的患者均基本恢復(fù)。本組病例21例均得到隨訪，最短5個(gè)月，最長(zhǎng)6.5年，平均2.5年。21例完全骨性愈合，骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.4個(gè)月。1例于術(shù)后3年拍片示股骨頭缺血性壞死。本組20例（占95.2%）術(shù)后髖部無(wú)疼痛，功能正常，恢復(fù)原工作，1例（占4.8%）髖部疼痛跛行，生活不能完全自理。依Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，術(shù)后平均89.6分。

3 討論

以股外側(cè)皮神經(jīng)主干為標(biāo)志分離旋髂深血管［3］。目前分離旋髂深血管主要采用順行和逆行法，但由于缺乏明確的解剖標(biāo)志，術(shù)中較為“盲目”，故風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床使用中頗感操作困難。而以股外側(cè)皮神經(jīng)主干為標(biāo)志分離旋髂深血管則易明確旋髂深血管，減少誤扎，操作更簡(jiǎn)便快捷有效。

保證骨瓣血運(yùn)是促進(jìn)骨折愈合、降低股骨頭壞死發(fā)生的關(guān)鍵。主干血管的分支被結(jié)扎后，骨瓣處于超灌注狀態(tài)，血供豐富，有利于骨折愈合、降低股骨頭壞死率。我們的感受是：在植骨前，應(yīng)檢查骨瓣血液滲出是否良好，以防血管痙攣，如果出現(xiàn)血管痙攣，應(yīng)用肝素鹽水紗布外敷；植骨前確保血管蒂無(wú)扭轉(zhuǎn)、無(wú)受壓；骨塊嵌入骨槽內(nèi)后，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)觀察骨塊穩(wěn)定性，血管蒂應(yīng)較松弛且搏動(dòng)好，無(wú)張力；術(shù)后肌注罌粟堿，可有效地減輕創(chuàng)傷反應(yīng)性與體位牽張性血管痙攣。目前有學(xué)者采用帶肌蒂的骨瓣作為血供來(lái)源，我們認(rèn)為肌蒂骨瓣的蒂是肌腱附著點(diǎn)，血供不充分；切斷肌肉后肌蒂內(nèi)動(dòng)脈易發(fā)生痙攣，肌蒂骨瓣血運(yùn)可能不如血管蒂骨瓣，但仍可作為旋髂深血管存在變異的一種治療方法。

有效內(nèi)固定?？紤]到股骨頸的內(nèi)固定空間有限，3枚空心釘固定后有可能影響開(kāi)槽植骨，目前有學(xué)者選擇2枚空心釘、骨圓針或2枚空心釘加1枚克氏針固定［4－5］。我們一般采用2枚空心釘固定后，開(kāi)槽植骨，1枚克氏針固定骨瓣。這樣既保證骨折端的堅(jiān)強(qiáng)固定，又能兼顧骨塊的固定，達(dá)到有效的擴(kuò)張力、抗剪力和抗旋轉(zhuǎn)能力，構(gòu)成較完整的力學(xué)結(jié)構(gòu)體系，促進(jìn)骨折愈合［6］。

術(shù)后早期鍛煉、晚期負(fù)重。由于缺血或壞死的股骨頭只能依靠再血管化而實(shí)現(xiàn)爬行替代，如過(guò)早負(fù)重行走，可能造成骨折端剪力過(guò)大，常使脆弱的新生血管組織長(zhǎng)入壞死區(qū)的過(guò)程受阻，不能與之重建血供，使壞死的骨小梁發(fā)生骨折，進(jìn)而引起股骨頭負(fù)重的外上方塌陷變形。因此，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早鍛煉、晚負(fù)重，既可極大地改善和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的良好功能，又可減少骨不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

青壯年一般在受較大暴力后才發(fā)生股骨頸骨折，股骨頸周?chē)\(yùn)破壞嚴(yán)重，易發(fā)生不愈合及股骨頭壞死，其治療至今仍是難題。對(duì)于青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸新鮮骨折采用本方法治療后，有效提高了骨折愈合率，縮短了骨折愈合時(shí)間，明顯降低了股骨頭壞死發(fā)生率，短期內(nèi)療效肯定，但遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步觀察。

［1］GARDEN RS.Stability and union in subcapital fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg（Br），1964，46：630－647.

［2］HARRIS WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty：an end－result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1969，51：737－755.

［3］蔡賢華，徐永年，陳莊洪，等.以股外側(cè)皮神經(jīng)主干為標(biāo)志分離旋髂深血管的臨床體會(huì)［J］.中國(guó)解剖與臨床，2001，6（1）：35－36.

［4］張建國(guó)，肖湘，張鐵良.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治療青壯年陳舊性股骨頸骨折［J］.中華骨科雜志，2006，26（7）：468－471.

［5］吳學(xué)元，馬巍，任國(guó)文，等.加壓空心釘固定加肌蒂髂骨瓣移植聯(lián)合治療中青年股骨頸骨折［J］.臨床骨科雜志，2009，12（1）：55－57.

［6］占蓓蕾，葉舟，陳土根，等.小切口縫匠肌髂骨瓣植入治療青壯年股骨頸骨折［J］.中國(guó)骨傷，2007，20（1）：11－12.