卜德艷，岳勝難，姜麗娟 指導(dǎo):張良英

(1．云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650021;2．云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500)

肺子宮內(nèi)膜異位癥是婦科罕見難治疾病，云南省婦科名中醫(yī)張良英教授臨證50年至今遇到了5例患者，均采用分期與辨證結(jié)合、中醫(yī)與西醫(yī)理論結(jié)合的方法治療，取得了滿意療效。筆者作為全國第四批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)將導(dǎo)師辨治該病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下:

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肺子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的病因病機(jī)目前尚未定論，不少學(xué)者提出［1］子宮內(nèi)膜通過靜脈或淋巴播散到肺所致，而肺的粘膜可能對卵巢分泌的雌激素較為敏感，雌激素可使其毛細(xì)血管擴(kuò)張，脆性增強(qiáng)，因而肺毛細(xì)血管隨雌激素的周期性改變也發(fā)生周期性破裂出血。故本病往往因病情復(fù)雜，而日久失治，病程長，證型錯綜。

“肺子宮內(nèi)膜異位癥”在中醫(yī)學(xué)中無此病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可稱“經(jīng)行咯血”。導(dǎo)師傾向于以上學(xué)說對該病的解釋，認(rèn)為此類患者可因久病難愈，久病易傷陰，肺腎陰虛，虛火妄動，失于潛藏，經(jīng)行之際，沖氣旺盛，挾虛火上逆，灼傷肺絡(luò)故經(jīng)期咯血。也可因患病失治日久，肝氣郁滯，疏泄失司，血行不暢，使沖任胞脈瘀阻。經(jīng)期血海充盈，愈發(fā)加重氣滯和血瘀，血行不暢，一方面不循經(jīng)從下走，反上逆自肺而出發(fā)為咯血，另一方面，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，多并發(fā)痛經(jīng)。

2 治則治法

導(dǎo)師指出，肺子宮內(nèi)膜異位癥是圍繞月經(jīng)呈周期性變化的疾病，故治療時(shí)不論其證型多復(fù)雜，都應(yīng)緊緊抓住月經(jīng)周期性變化時(shí)的生理特點(diǎn)并結(jié)合西醫(yī)的病因病理分期辨證施治。如此既能揚(yáng)中醫(yī)之長，又能使中醫(yī)辨證論治更加完善，將復(fù)雜的疾病簡單化。具體治法如下:

2.1 月經(jīng)前期

2.1.1 肺腎陰虛證

患者除經(jīng)期咯血外，可見體型瘦削，兩顴潮紅，腰酸盜汗，干咳少痰或無痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。導(dǎo)師治以滋陰清熱，潤肺順氣，和血止血，自擬百合內(nèi)異飲 (百合、百部、麥冬、枸杞、炒黃芩、白茅根、白及、川牛膝、香附、當(dāng)歸、白芍、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草)。方中百合養(yǎng)陰潤肺為君藥;百部潤肺止咳，麥冬養(yǎng)陰潤肺，枸杞既滋腎陰又能潤肺，炒黃芩、白茅根、清熱涼血止血，白及收斂止血，川牛膝引血?dú)w經(jīng)，香附舒肝順氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血共為臣藥;黨參、茯苓、白術(shù)組成四君子湯，因久病，治當(dāng)健脾益氣扶正，共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏滋陰清熱，潤肺順氣，和血止血，引血?dú)w經(jīng)之效。若血瘀痛經(jīng)，加元胡活血行氣止痛;血熱經(jīng)量多加藕節(jié)、仙鶴草涼血止血;胸悶加青皮、枳殼寬胸行氣;干咳加炙紫菀潤肺止咳。

2.1.2 氣滯血瘀證

患者除經(jīng)期咯血外，經(jīng)量或多或少，色黯，夾血塊，痛經(jīng)，舌質(zhì)黯，脈弦澀。導(dǎo)師治以活血祛瘀，行氣止痛，引血?dú)w經(jīng)，方用王清任膈下逐瘀湯加白及收斂止血，川牛膝引血下行。

2.2 月經(jīng)后期

月經(jīng)干凈后正是子宮內(nèi)膜增生期，此期應(yīng)抑制異位內(nèi)膜的增生，治以活血消異，行氣化瘀。導(dǎo)師自擬消異湯 (紫草、丹參、桃仁、三棱、牡蠣、桔核、夏枯草、浙貝、荔枝核、雞內(nèi)金、川楝子、臺烏、枳殼、桂枝、炙黃芪、當(dāng)歸、甘草)。方中紫草清熱涼血活血，對抗子宮內(nèi)膜，為君藥;丹參、桃仁、三棱活血祛瘀，牡蠣、桔核、夏枯草、浙貝、荔枝核、雞內(nèi)金散結(jié)消異，川楝子、臺烏、枳殼行氣順氣，共為臣藥;桂枝溫經(jīng)通利血脈助瘀血消散，炙黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。現(xiàn)代藥理研究表明:活血化瘀藥能改善盆腔微循環(huán)，促進(jìn)血腫、包塊吸收，防止組織粘連，能增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)纖維蛋白溶解，具有抗炎、消腫、解痙鎮(zhèn)痛、抑制異位內(nèi)膜增生之功，而且能改善血液變性，提高紅細(xì)胞及血小板表面電荷而達(dá)到解聚作用［2］。

3 典型病案

初診:宋某，女，31歲，楚雄某幼兒園，于2010年3月25日以“經(jīng)行咯血2月”來診?；颊呔驮\前8個月反復(fù)咳嗽，久治不愈。上月月經(jīng)第2天出現(xiàn)咯血，色暗紅，開始量約10ml，之后量漸減少，西醫(yī)診斷為“肺炎”，給“抗炎治療”，月經(jīng)干凈咯血即止。但本月月經(jīng)第2天再次出現(xiàn)上癥，同時(shí)伴兩顴潮紅，腰痠盜汗，干咳少痰或無痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。平時(shí)月經(jīng)周期30d，經(jīng)期4～5d，量多，偶痛經(jīng)。末次月經(jīng)3月2日?？┭獣r(shí)外院胸部CT示:右肺尖后段見滲出灶。月經(jīng)干凈后復(fù)查右肺尖滲出灶消失。結(jié)核菌素檢查、支氣管纖維鏡檢查、血常規(guī)檢查均無異常。西醫(yī)診斷:肺子宮內(nèi)膜異位癥;中醫(yī)診斷:經(jīng)行咯血 (肺腎陰虛證)。導(dǎo)師分期處方用藥，現(xiàn)為經(jīng)前，治以滋陰清熱，潤肺順氣，和血止血，自擬百合內(nèi)異飲:百合15g，百部12g，麥冬15g，枸杞15g，炒黃芩10g，白茅根15g，白及10g，川牛膝 15g，香附10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)10g，前胡10g，甘草6g，3劑，水煎內(nèi)服，每劑服2d，每天服2次。另自擬消異湯:紫草10g，丹參15g，三棱10g，桃仁10g，牡蠣15g，雞內(nèi)金10g，荔枝核15g，浙貝12g，夏枯草 15g，桔核10g，川楝子10g，臺烏10g，枳殼10g，桂枝15g，炙口芪30g，當(dāng)歸15g，甘草6g，4劑。于月經(jīng)干凈后服用，服法同前。二診:月經(jīng)第2天仍咯血，但量較前明顯減少，其余諸癥均減，舌脈同前。守上兩方再服2月。三診:月經(jīng)期僅咯血1～2次，咯血量約2mL，月經(jīng)量已正常，但服藥后時(shí)感胃脘部冷痛，守百合內(nèi)異飲不變，在消異湯中加砂仁10g，再服2月。四診:患者本月月經(jīng)已無咯血，體無不適，守方鞏固治療2月，之后隨訪半年均無咯血。

【按】患者因久病耗傷肺腎之陰，虛火妄動，失于潛藏，經(jīng)行之際，沖氣旺盛，挾虛火上逆，灼傷肺絡(luò)致經(jīng)期咯血。導(dǎo)師于經(jīng)前辯證施治，擬百合內(nèi)異飲，治以滋陰清熱，潤肺順氣，和血止血。經(jīng)凈之后根據(jù)本病的病因病理，正是子宮內(nèi)膜增生期，此期應(yīng)抑制異位內(nèi)膜的增生，擬消異湯，以化瘀消異，行氣活血，抑制異位內(nèi)膜增生，促進(jìn)血腫、包塊吸收，防止組織粘連。經(jīng)一、二診后，患者時(shí)感胃脘部冷痛，考慮到活血化瘀藥多性味寒涼，故三診時(shí)加性溫之砂仁溫胃止痛。藥后，異消瘀化而病愈。

［1］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)．(第7版)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:326．

［2］陳可冀，歐興長．活血化瘀藥化學(xué)藥理與臨床［M］．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1995:285．