張學(xué)婭，張 穎，許東云，羅珊珊

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650032)

骨質(zhì)疏松癥 (osteoporosis，OP)是一種常見的老年性慢性疾病，其發(fā)病率已經(jīng)緊隨糖尿病、老年癡呆，躍居老年疾病第三位。2008年10月20日在北京發(fā)布的《骨質(zhì)疏松癥防治中國(guó)白皮書》指出，我國(guó)至少有6944萬(wàn)人患有OP，約占總?cè)丝?%。全球?qū)P都給予了普遍關(guān)注和重視，而每年的10月20日是“世界骨質(zhì)疏松日”。因此，關(guān)注和研究OP具有重要研究意義。而抑郁癥 (depression)則被稱為“藍(lán)色隱憂”，“心靈感冒”。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活在大城市的高強(qiáng)度腦力勞動(dòng)者在高壓力高競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下迅速成為此病的高發(fā)人群。在過(guò)去，OP和抑郁癥被認(rèn)為是兩種不相關(guān)的兩個(gè)系統(tǒng)疾病。但隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn):OP與抑郁癥具有密切的關(guān)聯(lián)性［1，2］;抑郁癥在 OP 中普遍存在已經(jīng)成為共識(shí)［2］。OP與抑郁癥密切關(guān)聯(lián)性的提出體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從“治病”到“治病人”的科學(xué)轉(zhuǎn)變。因此，提出OP與抑郁癥的關(guān)聯(lián)性研究，具有重要科學(xué)研究?jī)r(jià)值?；诖耍F(xiàn)就OP與抑郁癥的相關(guān)性研究做出綜述，為今后進(jìn)一步開展相關(guān)研究提供前期基礎(chǔ)工作。

1 國(guó)外研究現(xiàn)狀與發(fā)展動(dòng)態(tài)分析

OP與抑郁癥的相關(guān)性研究最早始于國(guó)外。1994年Schweiger等最早進(jìn)行骨密度與抑郁癥關(guān)聯(lián)性的研究，他們發(fā)現(xiàn)抑郁癥組的骨密度比對(duì)照組平均低15%［3］。此后，二者的關(guān)聯(lián)性越來(lái)越受到更多學(xué)者的關(guān)注。例如，1999年Coelho等發(fā)現(xiàn)，OP患者中抑郁癥狀更明顯［4］;2007年Altindag等在絕經(jīng)期后抑郁癥婦女中進(jìn)行骨密度測(cè)定，研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者中常出現(xiàn)骨密度降低［5］;2009年Cizza等人明確提出:將抑郁癥作為OP的高危因素［6］。近年來(lái)，涌現(xiàn)出更多的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道OP與抑郁癥密切相關(guān)，在此不再一一枚舉［7－10］。截至2011 年5 月15 日，以 “osteoporosis depression”為關(guān)鍵詞在 PUBMED上檢索，可檢索到660篇相關(guān)文章。目前已經(jīng)確定抑郁是OP的一個(gè)危險(xiǎn)因素，抑郁癥在OP中普遍存在已經(jīng)成為共識(shí)［2］。

在這些文獻(xiàn)中，盡管強(qiáng)調(diào)OP與抑郁癥的緊密關(guān)聯(lián)性，但目前尚缺乏有效的前瞻性的研究來(lái)確認(rèn)兩者的的因果關(guān)系。研究表明，二者之間可能存在三種關(guān)系［9］。一是抑郁癥直接導(dǎo)致OP，OP是抑郁的一個(gè)不良后果。最具代表性的是2006年YirmiyaR等在美國(guó)National Academy of Sciences 上的報(bào)道［11］。他們利用藥物讓老鼠產(chǎn)生類似人類抑郁的行為，結(jié)果這些老鼠出現(xiàn)了骨質(zhì)流失;而后又讓老鼠服用抗抑郁藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老鼠的骨密度隨之增加，行為也更加活躍。二是抑郁癥誘導(dǎo)的行為異常，如焦慮，飲食睡眠習(xí)慣改變等，可間接導(dǎo)致OP。三是OP可導(dǎo)致抑郁癥。研究發(fā)現(xiàn):OP患者很多感到悲傷、沮喪、氣餒和抑郁，這些抑郁的情緒可能來(lái)源于OP對(duì)軀體的影響［12］。而這些研究報(bào)道主要集中于臨床觀察，目前尚缺乏有效的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)證明。

在這些國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于OP與抑郁癥相關(guān)性機(jī)制的研究中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)被認(rèn)為扮演了重要角色［13］。目前OP與抑郁癥相關(guān)性的機(jī)理研究，多數(shù)圍繞神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)機(jī)制展開研究，其中下丘腦－垂體－腎上腺 (hypothalamus－pituitary－adrenal，HPA)軸及其相關(guān)受體是OP與抑郁癥相關(guān)性的研究重點(diǎn)。圍繞著HPA軸，開展了下丘腦分泌的神經(jīng)遞質(zhì)、垂體腎上腺等分泌的激素、細(xì)胞因子介導(dǎo)的調(diào)節(jié)環(huán)路等一系列研究。例如:抑郁情緒會(huì)激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放去甲腎上腺素，損傷成骨細(xì)胞［11］;抑郁情緒通過(guò)釋放5－HT誘導(dǎo)OP［7］等。這些研究表明，OP和抑郁癥可能是兩個(gè)互為因果的慢性常見疾病，二者經(jīng)由以HPA軸為中心的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)構(gòu)建以腦－骨骼為靶點(diǎn)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。

值得提出的是，2010年，Bab等人在Current Osteoporosis Reports中明確提出“腦—骨骼交感信號(hào)(brain－to－bone sympathetic signaling)”概念［7］。在此，OP和抑郁癥的密切相關(guān)性，共同搭建出腦—骨骼軸網(wǎng)絡(luò)?！癘P和抑郁癥構(gòu)建腦—骨骼軸網(wǎng)絡(luò)”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿領(lǐng)域的最新學(xué)說(shuō)，為OP和抑郁癥相關(guān)性研究提供了最新現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支持。心身同治的普及將促進(jìn)醫(yī)學(xué)界的發(fā)展，相信不久的將來(lái)，必然有更多研究在OP與抑郁之間開展［3］。在今后一段時(shí)期內(nèi)，二者研究的重點(diǎn)仍將圍繞中樞神經(jīng)系統(tǒng)開展。

2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀與進(jìn)展分析

中醫(yī)學(xué)古籍沒有OP病名記載，但有與OP表現(xiàn)相似的記載，與“骨痿”、 “骨痹”、 “腰痛”、 “骨枯”、“骨極”等病名接近。中醫(yī)學(xué)古籍也沒有抑郁癥病名記載，但“郁癥”、“臟燥”等病名記載與抑郁癥接近。我們知道，中醫(yī)學(xué)最基本的哲學(xué)思想是“天人合一”，即人體是一個(gè)有機(jī)整體，同時(shí)人和自然、社會(huì)具有統(tǒng)一性。其中，“肝腎同源”是重要的中醫(yī)理論之一。“肝腎同源”又稱“乙癸同源”，它體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀，體現(xiàn)了人和自然社會(huì)的統(tǒng)一性。“肝腎同源”哲學(xué)思想淵源于《易經(jīng)》，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)根源于《內(nèi)經(jīng)》，臨床實(shí)踐豐富于漢唐金元時(shí)期，理論體系正式形成于明代李中梓的《醫(yī)宗必讀》［14］。所謂“肝腎同源”，它揭示了同屬于下焦的肝腎兩臟生理、病理上存在著相互滋生、相互影響的密切關(guān)系。在五行，肝性屬“木”、腎性屬“水”，以“水能生木”之自然現(xiàn)象取類比象，提出“腎水之精以養(yǎng)肝木”的理論，此即所謂肝腎“母子相生”。腎藏精，肝藏血，肝腎精血互生，精血關(guān)系是“肝腎同源”的基礎(chǔ)。此外，肝腎經(jīng)絡(luò)相交通并共同隸屬于奇經(jīng)，誠(chéng)如如《內(nèi)經(jīng)》云“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝。”故曰:“肝腎同源”。具體來(lái)說(shuō)，它揭示了肝腎兩臟在生理、病理上相互滋生、相互影響的密切關(guān)系。相比較于國(guó)外，國(guó)內(nèi)研究體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀理論指導(dǎo)下中藥方劑治療OP與抑郁癥的特點(diǎn)，即在“肝腎同源”理論指導(dǎo)下來(lái)認(rèn)識(shí)二者關(guān)系，從而指導(dǎo)治療。

中醫(yī)學(xué)對(duì)OP的認(rèn)識(shí)，是稟賦不足、情志不調(diào)等各種內(nèi)外誘因，導(dǎo)致五臟功能失調(diào)，其根本在于腎虛，與肝相關(guān)?！秲?nèi)徑·素問(wèn)》云:“腎主骨髓，髓生肝?！痹谖逍?，肝性屬“木”、腎性屬“水”，以“水能生木”之自然現(xiàn)象取類比象，則“腎水之精以養(yǎng)肝木”。腎主骨藏精，肝主筋藏血，精血互化，故曰:“肝腎同源”。腎精不足，腦海骨髓空虛，則骨質(zhì)脆弱;精血不足，肝不藏血，則血不養(yǎng)筋，肝失疏泄?！端貑?wèn)·上古天真論》云:“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)……，形體皆極?！敝鸽S著年齡增長(zhǎng)，逐漸出現(xiàn)“肝氣衰”，而后“形體皆極”。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為:肝主筋，主藏血，主疏泄。其在體合筋，連接骨節(jié)，故又為“羆及之本”。肝臟與肢體運(yùn)動(dòng)緊密相連。肝臟氣血衰少，血不榮筋，則動(dòng)作遲緩，行則掉振鼓栗，不能久行久立，從而發(fā)為骨痿。因此，OP的發(fā)生，從中醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，與肝郁腎虛密切相關(guān)。而中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)，是以情志內(nèi)傷為主要因素，肝氣郁結(jié)、腎氣不足為其重要病機(jī)。因肝為風(fēng)木之臟，主司情志，是一身氣機(jī)之樞紐，故所謂“郁癥未有不傷肝者也”。而腎為肝之母，腎陽(yáng)不足，不能鼓動(dòng)肝氣升發(fā)，疏泄失司，而致氣機(jī)郁結(jié)，加重情志抑郁，誘發(fā)諸癥更加顯著?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“陽(yáng)主動(dòng)”，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，動(dòng)力之源，而抑郁癥以抑制、淡漠等功能低下、“不動(dòng)”的表現(xiàn)為主。腎陽(yáng)不足，不能振奮精神，則記憶減退、認(rèn)知遲鈍、感覺異常等。因此，抑郁癥的發(fā)生，從中醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，同樣與肝郁腎虛密切相關(guān)。由此可以看出，OP和抑郁癥都與“肝腎同源”的理論相關(guān)。中醫(yī)學(xué)“肝腎同源”的經(jīng)典理論對(duì)OP與抑郁癥的認(rèn)識(shí)，為OP和抑郁癥相關(guān)性研究提供了中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論支持。

盡管中醫(yī)學(xué)對(duì)OP和抑郁癥相關(guān)性認(rèn)識(shí)早于國(guó)外，相關(guān)的基礎(chǔ)理論研究報(bào)道也數(shù)目繁多，不甚枚舉。但同時(shí)從“肝郁腎虛”途徑研究中藥方劑治療OP與抑郁癥的報(bào)道，在公開發(fā)表刊物檢索到的報(bào)道甚少。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道補(bǔ)腎法對(duì)OP大鼠有治療作用［15，16］。結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)路線，證明其機(jī)制是通過(guò)下丘腦分泌激素介導(dǎo)的細(xì)胞因子通路［15］。通過(guò)補(bǔ)腎治療OP的代表藥方主要有二仙湯［17］、枸杞子與桑寄生［18］等。相比較補(bǔ)腎法治療OP，益肝法治療OP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究鮮有報(bào)道。同樣，在國(guó)內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道中，有大量文章提示補(bǔ)肝法對(duì)抑郁癥大鼠具有治療作用［19］，益腎用治抑郁癥的研究則相對(duì)較少。而同時(shí)從“肝郁腎虛”途徑認(rèn)識(shí)OP和抑郁癥相關(guān)性，研究中藥方劑治療OP與抑郁癥的報(bào)道，則更少。因此，從“肝腎同源”理論開展OP與抑郁癥的相關(guān)性研究，可能開辟新的研究途徑。

3 小結(jié)

OP與抑郁癥密切關(guān)聯(lián)性的提出，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從“治病”到“治病人”的科學(xué)轉(zhuǎn)變，具有重要科學(xué)研究?jī)r(jià)值。而近年來(lái)二者的相關(guān)研究，多數(shù)圍繞與下丘腦－垂體－腎上腺軸相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)展開。尤其是最新“腦—骨骼交感信號(hào)”的提出，為OP和抑郁癥的密切相關(guān)性搭建出腦—骨骼軸網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。“OP和抑郁癥構(gòu)建腦—骨骼軸網(wǎng)絡(luò)”是OP和抑郁癥相關(guān)性研究在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿領(lǐng)域的最新學(xué)說(shuō);同時(shí)中醫(yī)學(xué)“肝腎同源”的經(jīng)典理論為OP和抑郁癥相關(guān)性研究提供了中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論支持?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)OP和抑郁癥的密切相關(guān)性認(rèn)識(shí)與中醫(yī)學(xué)“肝腎同源”理論是不謀而合的。OP與抑郁癥密切關(guān)聯(lián)性的提出，為今后進(jìn)一步探索OP與抑郁癥相關(guān)性的分子機(jī)制，為從整體抗OP及抑郁癥的藥物治療，提供了研究新思路和方法。

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