蓋煉煉 王中海 單莉莉 卓 蓉 熊慧娟 樂愛文 廣東醫(yī)學院附屬深圳南山醫(yī)院婦科，廣東省深圳市 518052

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵、滋養(yǎng)葉細胞種植在剖宮產(chǎn)術后瘢痕處一種非常罕見的異位妊娠，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠6.1%［1］，CSP在所有妊娠發(fā)生率為0.15%［2］。目前治療常用的方法為藥物治療、清宮術、介入治療、經(jīng)腹或經(jīng)宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等［3～5］。2011年3月－2012年2月，我院通過陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合局部藥物注射治療12例CSP，配合圍手術期護理獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例。年齡26～36歲，平均年齡（31.1±4.6）歲，均有剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口，1次9例，2次3例。末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間1.2～5.5（4.2 ±0.8）年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間41～71（62.3±16.9）d。10例有陰道流血，流血時間7～21（14.8±6.9）d。2例有下腹痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性隱痛，1例2d，1例5d。經(jīng)陰道B超及盆腔MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處妊娠囊樣包塊，最大直徑17～42（30.2±13.0）mm，其中4例探及心血管搏動；包塊附著處子宮下段前壁肌層變薄，最薄處3～6（4.6± 0.9）mm。入院時血β－h(huán)CG水平均升高，16 932～126 235（31 381±218）IU／L。術前B超和MRI診斷CSP。病例選擇標準：B超和MRI診斷一致，生命體征平穩(wěn)，了解手術風險及化療藥品副作用，患者知情愿意接受此種手術方式。

1.2 方法

1.2.1 心理護理。責任護士向患者和家屬講解手術風險及藥品副作用。介紹麻醉方式和手術過程，不良反應和應對策略。消除緊張情緒，主動積極配合護理，有助于患者康復。

1.2.2 術前準備。術前做好血常規(guī)、肝腎功能檢查，心電圖及婦科檢查。陰式手術空間小、細菌隱匿，應充分做好陰道準備。術前3d每天2次碘伏擦洗陰道，擦洗時動作要輕柔并耐心解釋，減輕患者的緊張、不適。術前1d進食半流質(zhì)飲食，術前晚禁食。

1.2.3 手術方法。全麻或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。膀胱截石位，金屬導管排空膀胱。水壓分離膀胱宮頸間隙。至膀胱腹膜反折，打開腹膜，子宮峽部局部隆起、菲薄，可見瘢痕妊娠病灶。切除剖宮產(chǎn)瘢痕，夾出切口處妊娠組織，吸管清理宮腔。床邊B超示宮腔線清晰，未見異常回聲。以1－0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合切口。病灶周邊多點局部注入甲氨蝶呤（MTX）50mg／次（加5ml生理鹽水稀釋）?？p合腹膜、陰道壁。碘伏消毒陰道，留置尿管。

1.2.4 術后處理。留置尿管1～2d。預防感染。每2d復查1次血β－h(huán)CG，每次下降＞50%，病理回報絨毛組織，無腹痛，復查超聲宮腔及疤痕處無異常，病情穩(wěn)定出院。告知患者血β－h(huán)CG每周測定1次，降至正常值為止，同時復查血常規(guī)和肝腎功能。

1.2.5 術后護理?；颊呋夭》咳フ砥脚P，保持呼吸道暢通。術后6h心電監(jiān)護，觀察患者神情，協(xié)助患者每2h翻身1次，并做好記錄。囑患者下肢多活動，避免靜脈栓塞形成。保持尿管通暢，每天1∶10碘伏擦洗尿管近端、尿道外口、外陰2次，大便后會陰部擦洗干凈。

1.2.6 出院指導?；颊叱鲈汉蟊３执蟊阃〞?，外陰保持清潔，術后每周來院復查，出現(xiàn)下腹疼痛，陰道流血，體溫升高等情況多隨診，避免情緒激動和精神緊張，保持良好心態(tài)，有利于身心康復。

2 結(jié)果

12例均手術順利，術中均未出現(xiàn)麻醉及手術并發(fā)癥，術后陰道傷口愈合好、無感染及膀胱損傷等并發(fā)癥。術后血βhCG恢復正常時間10～23（15.8±6.3）d。所有患者出院前復查B超，均提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位包塊消失，宮腔無異?；芈?。術后正常月經(jīng)來潮時間24～38（28.3± 5.6）d。術后2周，血白細胞、肝腎功能正常，均無月經(jīng)淋漓、月經(jīng)量改變，局部組織壞死等異常情況。

3 討論

目前CSP的病因尚不明確，F(xiàn)ylstra［6］認為CSP是由于受精卵在子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺陷處著床后，底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可侵入子宮肌層，并不斷生長，子宮肌層與絨毛粘連、植入甚至穿透子宮壁；患者如有刮宮術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡及手剝胎盤史，滋養(yǎng)細胞更易于向剖宮產(chǎn)瘢痕部位侵襲并與其黏附，發(fā)生CSP幾率更高。CSP患者以停經(jīng)、陰道流血、下腹痛為主要臨床表現(xiàn)，本組12例均有停經(jīng)，10例有少量陰道流血，3例患者有輕或中度下腹痛。

CSP治療方法包括單純藥物治療、清宮術、介入治療、經(jīng)腹或經(jīng)宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等。單純藥物治療或介入治療CSP都存在時間長、不良反應重、不徹底、價格昂貴等缺點。1978年Larsen等首次采用局部病灶清除術成功治療CSP，隨后出現(xiàn)大量經(jīng)腹或?qū)m、腹腔鏡下局部病灶清除術的方法，認為是一種有效、安全CSP治療方法［7，8］。但宮、腹腔鏡手術對手術者經(jīng)驗、技術水平及醫(yī)院設備等有較高要求，經(jīng)腹創(chuàng)傷大。經(jīng)陰道局部清除術目前國內(nèi)外報道韓國1例［9］和中國6例［10］（Pubmed查詢），我院經(jīng)陰道局部清除術聯(lián)合局部應用MTX和術中應用B超方法，為CSP治療微創(chuàng)方法。本組12例手術均成功，無并發(fā)癥，術后月經(jīng)來潮時間（28.3±5.6）d，月經(jīng)無改變。

做好圍手術期護理，包括心理護理、腸道準備、陰道準備、術后護理，嚴重嘔吐時，延長進水、進食時間，同時肌內(nèi)注射胃復安緩解癥狀。導尿時嚴格無菌操作，插管應輕柔；先夾閉尿管，患者有尿意再拔管。拔管后盡量多喝水，密切觀察小便情況。

綜上所述，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合局部藥物注射具有手術徹底、微創(chuàng)、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療CSP的有效方法。加強圍手術期護理對保障手術成功有重要意義。

［1］ Tinelli A，Tinelli R，Malvasi A.Laparoscopic management of cervical－isthmic pregnancy：aproposal method〔J〕.Fertil Steril，2009，92（2）：8293－8296.

［2］ Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management〔J〕.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373－1381.

［3］ 孫媛媛，趙冬梅.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（8）：673－675，679.

［4］ Robinson JK，Dayal MB，Gindoff P，et al.A novel surgical treatment for cesarean scar pregnancy：laparoscopically assisted operative hysteroscopy〔J〕.Fertil Steril，2009，92（4）：1497.e13－16.

［5］ Sadeghi H，Rutherford T，Rackow BW，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature〔J〕.Am J Perinatol，2010，27（2）：111－120.

［6］ Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review〔J〕.Obstet Gynecol Surg，2002，57（8）：537－543.

［7］ Wang YL，Su TH，Chen HS.Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a lower segment cesarean section scar：a review and case report〔J〕.J Minim Invasive Gynecol，2005，12（1）：73－79.

［8］ Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy：a review of management options〔J〕.Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23（6）：415－421.

［9］ Kang SY，Park BJ，Kim YW，et al.Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy：hysterotomy by transvaginal approach〔J〕.Fertil Steril，2011，96（1）：25－28.

［10］ He M，Chen MH，Xie HZ，et al.Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy〔J〕.BJOG，2011，118（9）：1136－1139.