徐俊蓉 江蘇省建湖縣人民醫(yī)院 224700

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）指冠心病中急性發(fā)病的臨床類型，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛［1，2］。急性冠脈綜合征是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的急性心血管疾病，病死率高。全球每年約有1 700萬人死于心血管疾病，其中有一半以上死于急性心肌梗死。我國(guó)每年死于急性心肌梗死的人數(shù)超過了100萬。低分子肝素作為臨床上最常用的低分子肝素，已經(jīng)成為急性冠脈綜合征規(guī)范化治療的一部分。本文回顧性分析2010年5月－2012年4月本院86例急性冠脈綜合征患者使用低分子肝素治療的療效，并就使用低分子肝素患者的護(hù)理措施及注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年5月－2012年4月入住我院的急性冠脈綜合征患者86例，男性50例，女性36例；年齡46～78歲，平均年齡63.5歲。所有患者均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中診斷為不穩(wěn)定型心絞痛45例，非ST段抬高心肌梗死34例，ST段抬高心肌梗死7例，所有患者均需低分子肝素治療。排除出血或嚴(yán)重的凝血障礙相關(guān)出血，有嚴(yán)重的Ⅱ型肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥史，活動(dòng)性消化道潰瘍或有出血傾向的器官損傷，臨床顯著活動(dòng)性出血如腦出血，急性大面積缺血性腦卒中，難以控制的動(dòng)脈高壓，急性感染性心內(nèi)膜炎等禁忌證。

1.2 方法 所有患者均給予常規(guī)治療，如在抗血小板、降壓、調(diào)脂、擴(kuò)冠等基礎(chǔ)上給予皮下注射低分子肝素（依諾肝素）4 000IU，1次／12h，使用7～10d或至出院時(shí)。皮下注射方法：注射前需將多余量排出，而在注射之前無需排出注射器內(nèi)的氣泡，應(yīng)于患者平躺后進(jìn)行注射，于患者左、右腹壁的前外側(cè)或后外側(cè)皮下組織內(nèi)交替給藥。注射時(shí)針頭應(yīng)垂直刺入皮膚而不應(yīng)成角度，在整個(gè)注射過程中，用拇指和食指將皮膚捏起，并將針頭全部扎入皮膚皺折內(nèi)注射。使用前后進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查并完善凝血功能、血常規(guī)、腎功能、肝功能、心肌酶譜，肌鈣蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查。

2 結(jié)果

所有患者住院期間均未發(fā)生猝死及其他嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)事件。所有患者均未出現(xiàn)出血并發(fā)癥，3例患者發(fā)生輕微皮下淤血，2例出現(xiàn)皮下硬結(jié)，更換注射部位后硬結(jié)消失。未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴(yán)重出血現(xiàn)象，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

3 護(hù)理措施

3.1 病情觀察 急性冠脈綜合征患者癥狀不一，部分患者入院時(shí)自覺癥狀良好，容易忽視自身病情的嚴(yán)重性，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，告知疾病的危險(xiǎn)性，促使其配合治療。大多數(shù)患者常有焦慮、緊張的心態(tài)，導(dǎo)致精神睡眠差，所以臨床護(hù)理工作很重要，向這部分患者解釋疾病的發(fā)展過程，緩解其緊張的情緒，增強(qiáng)治療的依從性。同時(shí)要密切觀察患者病情的變化、臨床療效及不良反應(yīng)。注意監(jiān)測(cè)心電圖的變化，患者如有心前區(qū)不適，應(yīng)立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，比較ST段及T波的變化。用藥前后應(yīng)注意進(jìn)行凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，如發(fā)生出血情況，并立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理措施。用藥過程需注意觀察癥狀變化，如心前區(qū)不適癥狀是否得到緩解，發(fā)作次數(shù)是否減少或增加，程度是否減輕或加重，持續(xù)時(shí)間是否減少或延長(zhǎng)等。密切觀察出血情況，皮膚黏膜、注射部位等處是否有出血點(diǎn)及淤斑，同時(shí)應(yīng)注意患者神志、意識(shí)等精神狀態(tài)的變化，以防腦出血的發(fā)生。3.2 皮下注射的護(hù)理 注射部位一般可選擇患者腹壁臍至髂嵴之間的皮膚或大腿內(nèi)側(cè)。此處皮下組織豐富，更容易吸收，不容易產(chǎn)生淤斑。注意注射前排氣時(shí)藥液勿排到針頭外，以防注射時(shí)對(duì)局部產(chǎn)生刺激留下淤斑或出血點(diǎn)。并根據(jù)患者胖瘦進(jìn)針1cm左右，回抽無回血，將藥液緩慢注入皮下脂肪組織中，減少局部組織損傷，注射完畢后停留5～6s再順著進(jìn)針角度拔針，局部壓迫1～2min，每次更換注射部位，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如果需抽取藥液，那么最好用1ml注射器抽吸，抽取完后針頭部位用干棉簽擦拭針頭上的藥液。3.3 心理護(hù)理 在應(yīng)用低分子肝素前，必須消除患者的各種不良心理因素，才能使藥物達(dá)到預(yù)期療效，該藥以腹壁皮下為注射部位，大部分患者對(duì)腹壁皮下注射有恐懼感，因此，治療前需要對(duì)患者耐心細(xì)致地講解該藥的重要性和必要性，及其藥理作用，注射部位及操作方法等，消除患者恐懼情緒，使患者產(chǎn)生安全感，愉快地接受治療。

4 討論

依諾肝素作為世界上第一個(gè)低分子肝素，目前已被廣泛應(yīng)用到血栓栓塞癥的預(yù)防和治療中，因其循證醫(yī)學(xué)依據(jù)廣泛，已被國(guó)內(nèi)外各種指南所推薦治療急性冠脈綜合征及靜脈血栓栓塞等疾?。?，4］。但是低分子肝素像其他所有的抗凝藥物一樣，可能引發(fā)出血等不良反應(yīng)。因此在臨床應(yīng)用低分子肝素的過程中應(yīng)該尤其注意注射技術(shù)及不良反應(yīng)的觀察。本文中86例急性冠脈綜合征患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素療效顯著，均未發(fā)生猝死及其他心血管不良反應(yīng)事件。安全性方面，所有患者均未出現(xiàn)出血并發(fā)癥，僅有3例出現(xiàn)輕微皮下淤血，2例出現(xiàn)皮下硬結(jié)，更換注射部位后硬結(jié)消失，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血事件，安全性良好。在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)注意觀察患者的病情，熟練掌握皮下注射操作技術(shù)并做好患者的心理護(hù)理。

［1］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）〔J〕中華心血管病雜志，2009，37（1）：4－25.

［3］ Yusuf S，Mehta SR，Xie C，et al.Effects of reviparin，a low－molecular－weight heparin，on mortality，reinfarction，and strokes in patients with acute myocardial infarction presenting with ST－segment elevation〔J〕.JAMA，2005，293：427－435.

［4］ 胡大一，趙秀麗，賈三慶，等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療前應(yīng)用依諾肝素有效性和安全性研究〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2003，42（2）：91－93.