楊 焱 陳躍躍 謝觀奎 譚詩平 盛威忠 江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨科 223600

肱骨近端骨折指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，是臨床較常見的創(chuàng)傷，國外文獻報道其發(fā)病率占全身骨折的4%～5%［1］。75%的肱骨近端骨折發(fā)生在60歲以上的老年人，且該年齡組的發(fā)病率在近30年增長了近3倍［2］。常用的內(nèi)固定技術，如螺釘固定、克氏針張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘、三葉草鋼板等，臨床療效欠滿意，螺釘固定不牢或松動、損傷肩袖、影響肱骨頭血運、發(fā)生肩峰下撞擊、影響外展功能等并發(fā)癥亦不少見［3］。2007年1月－2010年12月筆者采用骨折切開復位肱骨近端鎖定鋼板（locking proximal humerus plate，LPHP）內(nèi)固定的方式治療老年肱骨近端骨折患者32例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共32例，男12例，女20例。年齡60～74歲，平均年齡67歲。致傷原因：跌傷16例，車禍傷11例，墜落傷5例。合并同側(cè)肩關節(jié)脫位6例，合并腋神經(jīng)部分損傷2例。按Neer分類法，一部分骨折5例，二部分骨折15例，三部分骨折9例，四部分骨折3例。所有患者均采用AO肱骨近端鎖定鋼板行內(nèi)固定。

1.2 術前處理 全部患者術前行肩部X線片和肩關節(jié)CT二維和三維檢查，以明確肱骨近端骨折的具體情況和臨床分型，了解患者骨質(zhì)疏松情況。術前全面檢查心、腦、肝、腎功能，根據(jù)病史陽性檢查請相關科室會診給予有效控制。合并肩關節(jié)脫位者急診手術治療。對多發(fā)傷患者，在病情穩(wěn)定、無手術禁忌證時盡早手術。

1.3 手術方法 手術采用臂叢麻醉或全麻，患者仰臥位，患肩下適當墊高。取肩關節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，于胸大肌、三角肌間隙進入，分離并將頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)予以保護，不需剝離骨膜，清除血腫，顯露骨折端，以肱二頭肌長頭腱及結(jié)節(jié)間溝為標志，確定大小結(jié)節(jié)的位置，直視下進行牽引或撬撥復位，如果骨折局部有骨缺損，予以自體髂骨或同種異體骨植于缺損處，克氏針臨時固定，C形臂X線機透視證實復位滿意后，選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)下5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣遠端10mm，放入自鎖螺釘導向器，鉆孔后用4.5mm的鎖定螺釘進行鎖定固定。術中注意螺釘切勿穿透關節(jié)面，仔細修復肩袖關節(jié)囊。對于撕脫的大小結(jié)節(jié)及其他小的骨片，可用絲線綁于鋼板的小孔上。傷口內(nèi)置負壓引流，縫合關閉切口。

1.4 術后處理 常規(guī)應用抗生素3～5d。術后行頸腕吊帶制動。術后第2天開始進行肩部肌肉的等長收縮，同時進行手和肘部的主動運動。術后1周適度行患肩關節(jié)主、被動活動，并逐漸加大關節(jié)的活動度，以患者可以忍受疼痛和不出現(xiàn)明顯對抗為原則，循序漸進。術后4～6周時復查X線片，若顯示骨痂生長且骨折斷端穩(wěn)定者，表明骨折部位已經(jīng)可以承受一定的外力作用，逐步行患肩關節(jié)前后屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動及上舉爬墻、梳頭、穿衣等動作鍛煉，同時注意訓練上肢肌力。

2 結(jié)果

療效標準采用Neer功能評定標準進行評分：該評分采用百分制評分表，疼痛35分，功能30分，運動限制25分，解剖復位10分。分別在術后4周、6個月、1年進行隨訪復查評價?？傇u分在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

本組32例均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。術后X線片示骨折解剖復位或大致解剖復位30例，2例骨折復位欠佳。所有患者骨折均骨性愈合，骨折愈合時間12～20周，平均16周。隨訪期間，無螺釘脫出、折斷、內(nèi)固定失效發(fā)生，無1例出現(xiàn)肩峰撞擊、畸形愈合及肱骨頭缺血壞死。肩關節(jié)功能按Neer功能評分標準進行評定，優(yōu)21例，良6例，可5例，優(yōu)良率為84%。

3 討論

3.1 老年肱骨近端骨折的臨床特點 老年肱骨近端骨折臨床上較為常見，尤其多見于伴有嚴重骨質(zhì)疏松的患者［4］。多為Neer分型三部分、四部分骨折患者，其治療的主要目的是恢復一個無痛的、活動范圍正?；蚪咏５募珀P節(jié)［5］。由于肱骨近端血運豐富，骨折不愈合的幾率并不高，但手法復位很難達到理想的復位，且長時間的外固定會加重患肢骨質(zhì)疏松，引起肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，嚴重影響肩關節(jié)功能，影響患者的生活質(zhì)量。而粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松，又為內(nèi)固定帶來一定難度，導致較高的內(nèi)固定失效率。選擇保守治療還是手術治療，目前比較一致的觀點是［6］：對于無移位或輕度移位的骨折（Neer分型一部分骨折）可采用保守治療；對于成角大于45°、骨折塊分離大于1cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折應采用手術治療。建議對老年肱骨近端一部分骨折患者，即使是無移位骨折，也應積極采取手術治療。四部分骨折伴嚴重骨質(zhì)疏松，肱骨頭粉碎嚴重，螺釘達不到有效固定，選擇人工關節(jié)置換較LPHP固定的效果更佳。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)點 （1）解剖形設計，無需預彎，體積小，利于術中復位，并減少了對肱二頭肌長頭的干擾和產(chǎn)生肩峰撞擊的危險。（2）近端多角度鎖定固定肱骨頭，通過提供角穩(wěn)定性增加螺釘在松質(zhì)骨中的把持力，可以避免螺釘松動及一期、二期骨折復位失敗。遠端的螺孔為加壓和鎖定結(jié)合孔，可作為一種內(nèi)固定支架其可以避免直接暴露骨折部位，對骨折粉碎區(qū)進行穩(wěn)定的橋接固定。（3）鋼板與骨骼之間有一定空隙，最大限度保留了鋼板下骨膜的血運，可以防止肱骨頭進一步缺血壞死的發(fā)生。（4）鎖定鋼板近端帶縫合孔，有助于關節(jié)囊及肩袖修復時縫合固定或?qū)Ψ鬯楣菈K進行縫合固定，為肩關節(jié)的康復鍛煉創(chuàng)造了有利條件。

3.3 治療體會 由于老年人一般伴有骨質(zhì)疏松，肱骨近端骨折后，肱骨頭部呈空殼樣，呈粉碎性骨折，給內(nèi)固定帶來一定難度。術中切記勿反復鉆孔擰螺釘，以免導致螺釘松動，影響內(nèi)固定的強度，甚至加重骨折粉碎程度，導致無法固定。對于骨皮質(zhì)有明顯的缺損區(qū)，碎骨片很難拼湊完整，復位后肱骨頭有較大的間隙者應行同種異體骨或自體骨移植，以增加骨折的穩(wěn)定性及內(nèi)固定的強度。因肱骨頭處的鎖定鋼板無復位作用，在打入鎖定螺釘之前必須使肱骨頭碎骨塊復位，并用細克氏針臨時固定。接骨板頂點應固定在大結(jié)節(jié)最高點以遠0.5cm，即肩袖附著點的位置。接骨板位置放置過高，會增加肩峰撞擊風險；放置過低，會使鎖定螺釘在肱骨頭上的位置欠佳，降低螺釘?shù)陌殉至?，影響固定效果。對大結(jié)節(jié)移位骨折，術中應檢查是否伴有肩袖損傷，如有損傷應及時修補。肱骨近端骨折術后的功能鍛煉對于肩關節(jié)功能恢復非常重要。骨折出血、關節(jié)脫位及軟組織損傷造成肩周粘連，術后如果肩關節(jié)長期固定，不進行有效的功能鍛煉，容易導致肩關節(jié)功能障礙，明顯影響手術療效［7］。

綜上所述，LPHP治療老年肱骨近端骨折，符合生物力學固定原理，降低了肱骨頭壞死的發(fā)生率，骨折愈合快，允許患者早期功能鍛煉，術后恢復快、并發(fā)癥少、功能恢復滿意。

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［5］ 黃公怡，王曉濱.肩關節(jié)的治療進展〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：20－26.

［6］ 李德強，李明，劉培來，等.肱骨近端骨折治療進展〔J〕.臨床骨科雜志，2006，9（3）：285－288.

［7］ 唐金樹，李慶梅，石興明，等.肱骨外科頸骨折術后康復〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（3）：266.