陳 輝 江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院 222100

膽石性腸梗阻是膽系結(jié)石通過膽腸瘺，或Oddis括約肌進(jìn)入腸道造成的機(jī)械性腸梗阻，是膽石癥的一種少見并發(fā)癥，本病Bouveret于1896年首先報(bào)道膽石性十二指腸梗阻，故又稱Bouveret綜合征，占機(jī)械性腸梗阻1%～2%［1］。由于該病表現(xiàn)特殊，易于誤診，應(yīng)引起重視，1995－2011年，本院收治11例膽石性腸梗阻，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者11例，男3例，女8例，年齡55～84歲，平均年齡62.5歲，9例（81.8%）有膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎病史6～25年（平均10.6年），無明確膽囊結(jié)石病史2例（18.2%）。臨床均表現(xiàn)為中上腹部或劍突下疼痛，無背部放射痛或右肩部牽涉痛，腹脹，體溫37～37.8℃，1例有黃疸，10例無黃疸。4例伴有惡心、嘔吐，嘔吐物含有膽汁胃內(nèi)容物，4例有高血壓病史、心臟病病史，3例有糖尿病病史。

1.2 輔助檢查機(jī)診斷 影像表現(xiàn)：11例患者均在X線及CT平掃可見，（1）小腸腸袢擴(kuò)張積氣，積液及液平面。（2）膽道系統(tǒng)擴(kuò)張積氣：8例患者X線及CT平掃均見膽系積氣，其中5例見肝內(nèi)膽管、膽總管積氣。3例患者CT見膽囊和膽囊管積氣，CT可見膽囊與十二指腸相通。（3）腸管內(nèi)高密度結(jié)石影，X線立位片4例高密度結(jié)石，CT平掃11例患者小腸內(nèi)均見橢圓形高密度結(jié)石，4例位于空腸，7例位于回腸，其中6例結(jié)石呈“同心圓”狀。超聲檢查：術(shù)前均行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊炎、膽囊結(jié)石5例，膽囊積氣4例，6例既往有膽囊結(jié)石病史，超聲示膽囊輪廓不清，腹腔面界限消失，肝內(nèi)膽管及膽囊內(nèi)積氣，下腹部有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。

1.3 治療 本組病例均手術(shù)治療，術(shù)中所見，膽囊十二指腸瘺8例，膽總管十二指腸瘺1例，嵌頓腸管3例壞死，且穿孔1例，5例采用一期手術(shù)解決腸道梗阻，同時(shí)處理病變膽囊和內(nèi)瘺，6例行腸管切開取石，均治愈，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為27.3%，包括切口感染3例。

1.4 隨訪 全組病例均獲6個(gè)月～10年隨訪。10例膽囊結(jié)石所致膽石性腸梗阻患者，經(jīng)一期或二期手術(shù)后癥狀消失。1例偶有膽管炎癥狀行保守治療，緩解，全組均未再發(fā)膽石性腸梗阻。

2 討論

膽石性腸梗阻是膽系結(jié)石少見并發(fā)癥，在膽石癥中約0.2%～1.5%，并發(fā)膽石性腸梗阻，多見于老年人，女性多于男性。大多合并長期膽囊結(jié)石、膽囊炎病史。由于其臨床表現(xiàn)不典型，極易漏診、誤診，術(shù)前診斷率僅為43%［2］，引起膽石性腸梗阻的主要原因是膽腸內(nèi)瘺，少數(shù)經(jīng)Oddis括約肌進(jìn)入胃腸道后引起。膽腸內(nèi)瘺是膽囊和胃腸道之間形成異常通道，形成的主要原因是膽結(jié)石引起膽道反復(fù)梗阻和感染，導(dǎo)致膽囊或膽總管與鄰近腸曲粘連，加上膽石壓迫腸壁，影響局部的血液循環(huán)，局部組織壞死穿孔形成內(nèi)瘺，其他少數(shù)原因有消化道潰瘍、結(jié)核病等［3］，瘺道形成后可使炎癥膽囊獲得一引流通道，巨大的結(jié)石可經(jīng)此排入腸道。膽囊十二指腸瘺是膽石性腸梗阻的主要原因。如果結(jié)石較大，難以通過則引起腸梗阻。膽石梗阻首先在小腸上部，梗阻癥狀可能較輕，劇烈的腸絞痛后，結(jié)石被推向下，在另一部位發(fā)生新的梗阻，最后嵌頓，所以有間歇性發(fā)作的癥狀。膽腸瘺發(fā)生時(shí)，膽石進(jìn)入胃腸道，往往多年，反復(fù)發(fā)作的膽石癥病史的癥狀或體征突然消失，有文獻(xiàn)報(bào)告膽石性腸梗阻，臨床表現(xiàn)為腹痛－緩解－腹痛，稱為滾動(dòng)性腸梗阻征象［4］。

經(jīng)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失衡及中藥治療，少數(shù)較小膽石可自行排出，解除腸梗阻，無需手術(shù)治療，近年來有個(gè)案報(bào)道取石、碎石等有待進(jìn)一步實(shí)踐證實(shí)效果。

膽石性腸梗阻，以盡早實(shí)施治療為宜，有學(xué)者主張將結(jié)石推送至盲腸內(nèi)以解除小腸梗阻，但往往由于遠(yuǎn)端小腸端狹窄，難以辦到。將嵌頓結(jié)石擠至近端擴(kuò)大的腸腔內(nèi)，在腸管對系膜緣在行切開取石，同時(shí)減壓，較在嵌頓腸壁上直接切開為好，而且安全，如嵌頓腸壁發(fā)生壞死，則應(yīng)行腸切除吻合及取出結(jié)石，術(shù)中注意檢查全部腸道，勿遺留結(jié)石以免復(fù)發(fā)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，膽石性腸梗阻，患者年齡較大，全身并發(fā)癥多，多不能耐受在腸切開取石的同時(shí)行一期膽囊切除術(shù)、膽道探查及瘺管切除術(shù)。筆者認(rèn)為，膽腸之間內(nèi)瘺，鑒于炎癥期間充血水腫，不必勉強(qiáng)切除膽囊，利用自然通道來控制膽道感染，除非日后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作膽道感染，再考慮行二期手術(shù)。事實(shí)上膽囊十二指腸或小腸之間內(nèi)瘺為多，在膽囊內(nèi)結(jié)石排盡后，由于膽囊慢性炎癥，其膽囊管多已閉塞，膽囊黏膜，多已萎縮且無功能。無需在困難條件下勉強(qiáng)切除，本組病例6例行腸管切開取石，術(shù)后愈合好。

本病是膽囊結(jié)石少見并發(fā)癥，一旦形成將引起膽道反復(fù)感染，長期刺激有癌變可能，如何避免此類并發(fā)癥的產(chǎn)生，必須從膽囊結(jié)石本身著手解決，明確哪些是此病的高危因素。年齡超過50歲，膽囊結(jié)石病史超過3年，且每年發(fā)作超過2次，結(jié)石大于2.5cm均是結(jié)石性腸梗阻的高危因素，提早手術(shù)切除是必要的。

［1］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1079.

［2］ Beuran M，Ivanov I，Venter MD.Gaclstone ileus－clinical and therapeutoc aspects〔J〕.Jmed Life，2010，3（4）：365.

［3］ 沈文勝，趙平.膽總管十二指腸瘺〔J〕.中國實(shí)用外科雜志，1996，16（8）：1486.

［4］ 丁連安，陳雙喜.幾種少見特殊類型腸梗阻的診斷及治療〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（9）：46.