朱征海 張正偉 江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院 214011

肝臟是人體最大的實質性臟器，隨著現(xiàn)代交通工具的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性肝破裂發(fā)生率呈現(xiàn)上升態(tài)勢。單純性肝破裂死亡率約占9%，合并多個臟器損傷和復雜性肝破裂的死亡率高達50%［1］。本研究對32例創(chuàng)傷性肝破裂手術治療病例進行回顧性綜合分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年12月－2012年4月本院收治的創(chuàng)傷性肝破裂手術治療患者32例，男30例，女2例；年齡13～57歲，平均年齡32.75歲。其中交通事故傷15例，高處墜落傷5例，摔傷8例，刀刺傷4例。經(jīng)過病史采集、體格檢查、B超、CT等方法確診為創(chuàng)傷性肝破裂，立即開通靜脈通路，輸血、補液、擴容積極抗休克治療，同時急診手術剖腹探查、治療。

1.2 方法 所有病例均行手術治療，其中肝臟創(chuàng)面清創(chuàng)縫合法22例，清創(chuàng)止血＋填塞縫合法5例，肝葉部分切除4例，肝葉部分切除＋填塞縫合法1例。

1.3 結果 本組32例創(chuàng)傷性肝破裂手術治療病例中2例急性出血不能控制而因失血性休克死亡，1例死于合并顱腦外傷，2例術后死于多臟器功能衰竭。其余病例均好轉出院。5例出現(xiàn)術后腹腔感染。

2 討論

嚴重的肝外傷必須進行手術治療。通過實踐筆者認為，當患者有腹膜刺激征及移動性濁音、腹部穿刺陽性，B超提示腹腔積血增多，應盡早手術。手術治療目的［2］：徹底有效止血，切除失活組織，保護有活力的肝組織和維護肝功能的完整性，預防和治療膽瘺，防止再出血，建立有效的引流；同時治療并發(fā)癥，縮短術前診治時間，緊急控制出血。能否迅速控制出血是決定嚴重肝外傷患者存亡的最關鍵因素。對于規(guī)則、淺表且整齊的線形肝裂傷，可行肝破裂修補術。修補前，應先予行創(chuàng)面清創(chuàng)，去除失活肝組織，結扎膽管、血管。可選1號可吸收線用圓針做貫穿創(chuàng)底的“8”字形或褥式縫合。注意不留死腔、確切止血。如創(chuàng)面較深，并可填塞大網(wǎng)膜或明膠海綿后縫合創(chuàng)面。如局部肝組織破碎嚴重，則應予切除破裂肝臟，由于肝破裂范圍常不受解剖控制，臨床常用不規(guī)則肝部分切除。此法較規(guī)則肝切除術盡可能保留正常肝組織，手術難度低。

對于肝破裂嚴重、出血多、速度快的患者，應先阻斷肝十二指腸韌帶，阻斷肝動脈、門靜脈血流。如出血明顯減慢，可予紗條結扎韌帶止血，時間不宜超過30min。再探查肝臟破裂情況并行相應處理。如阻斷肝門仍有大量出血，則應考慮肝靜脈、下腔靜脈損傷可能。此類患者出血較難控制，死亡率高。

當肝破裂出血難以控制，止血困難時，不可強求徹底止血。此類患者出血量多，大量凝血因子丟失，凝血功能破壞嚴重，應予填塞壓迫止血，控制損傷，縮短手術時間。填塞止血對提高嚴重肝破裂搶救成功率有一定幫助。但需控制好填塞物取出時間。過早取出再出血可能性大，而且使患者過早再次受到“打擊”；但長時間的填塞易引起腹腔感染。本組中5例填塞止血患者均肝破裂嚴重，術中止血困難，凝血功能嚴重異常。其中4例成功控制出血，并于術后7～10d取出填塞物，但均出現(xiàn)腹腔感染。有文獻認為術后3～5d血流動力學穩(wěn)定后可取出填塞物［3］。

嚴重肝破裂患者出血量大、速度快，致腎動脈血流量下降。如有效循環(huán)血量短期無法恢復，易造成腎前性腎衰竭，引起無尿、電解質紊亂、水鈉潴留，使腹腔臟器水腫，加重腹腔高壓，進一步加重腎前性腎衰，形成惡性循環(huán)。同時腸道組織水腫可破壞腸道屏障，發(fā)生細菌移位，引起腹腔感染，甚至可全身膿毒血癥，死亡率高。本組中有3例術后24h內(nèi)出現(xiàn)急性腎衰竭，均發(fā)生腹腔感染，其中2例死亡。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：405－407.

［2］ 譚友春，盧榜裕，蔡小勇，等.嚴重肝外傷外科治療91例分析〔J〕.肝膽外科雜志，2006，14（1）：53－55.

［3］ 張治平，岑中權，趙海生.外傷性肝破裂6l例外科治療體會〔J〕.腹部外科，2005，（2）：122－123.