吳玉濤，指 導(dǎo)：萬啟南

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明650000）

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，或冠狀動脈性心臟病，也稱缺血性心臟病［1］。由于冠狀動脈硬化使管腔狹窄，或因冠狀動脈痙攣則可導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而致病。而心絞痛則是由于心肌供血供氧不足，心肌出現(xiàn)急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的一種以心前區(qū)疼痛為主的綜合征。其疼痛特點為前胸壓榨性疼痛，可放射至左肩背部，疼痛常發(fā)生于過勞或情緒激動時，可持續(xù)數(shù)分鐘。通過休息或用亞硝酸鹽制劑后消失［2］。

冠心病心絞痛是一種嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病，尤其是老年人發(fā)病率極高，在老年期疾病中發(fā)病率居第二位，是老年人致殘致死的主要疾?。?］。因此，積極防治冠心病心絞痛具有十分重要的意義。近年來，運(yùn)用中醫(yī)藥防治冠心病心絞痛取得了一些成功而有效的經(jīng)驗?，F(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)研究

祖國醫(yī)學(xué)并無“冠心病”、“心絞痛”之名，但依據(jù)其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，當(dāng)歸屬于“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”之范疇?，F(xiàn)代眾多醫(yī)家從傳統(tǒng)的中醫(yī)病因病機(jī)角度進(jìn)行了多方探述。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為過食肥甘、嗜酒過度、情緒激動、勞逸失當(dāng)是其主要發(fā)病之因，而臟腑功能失調(diào)，或肝郁脾虛痰濕內(nèi)生，或肝郁氣滯血行不暢，尤其是年高體衰、心腎陽虛、痰濁內(nèi)生、血行不暢、心脈痹阻是其發(fā)病的主要機(jī)理。其病性多數(shù)本虛標(biāo)實。本虛者，氣、血、陰、陽之內(nèi)虛，標(biāo)實者，痰濁、寒凝、熱結(jié)、血瘀之閉阻。郭自強(qiáng)等［4］依據(jù)中醫(yī)理論和現(xiàn)代研究認(rèn)為氣虛血瘀、氣滯血瘀是胸痹心痛的主要病機(jī)［4］；陳可冀［5］認(rèn)為該證是本虛標(biāo)實，本虛指心氣虛，標(biāo)實指瘀血痰濁阻滯心脈，脈道不通則發(fā)冠心病心絞痛或心肌梗塞；沈紹功等［6］認(rèn)為痰因氣病，責(zé)之心脾，脾虛生痰，痰阻則血瘀，痰瘀互結(jié)，阻于心脈，發(fā)為心痛；吳以嶺［7］認(rèn)為冠心病的病變部位在心之脈絡(luò)，早期脈絡(luò)郁滯為其病機(jī)之本，相當(dāng)于動脈粥樣硬化和冠脈痙攣；戴國華［8］認(rèn)為心腎陽虛，氣血失調(diào)，心之脈絡(luò)瘀阻，是冠心病心絞痛發(fā)作的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)；路志正［9］認(rèn)為胸痹的發(fā)生，與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。年過四十，陰氣自半，加之飲食不節(jié)，情志刺激，均可化熱傷陰。陰血虧虛，筋脈攣縮，發(fā)生疼痛；吳煥林等［10］從整體觀念出發(fā)，提出五臟相關(guān)論認(rèn)為冠心病的病位在心，病機(jī)為氣血陰陽失調(diào)，痰瘀閉阻心脈，但與其他四臟的生理病理密切相關(guān)。

2 臨床實踐探索

2.1 辨證分型治療 辨證論治是中醫(yī)治病的一大特點。對于冠心病心絞痛的治療，盡管各家辨證分型有所差異，但大體多以臟腑、陰陽、氣血失調(diào)，或痰瘀內(nèi)阻以及病位在心作為分型立論的依據(jù)。其治療多以益氣通陽、扶陽抑陰、理氣化瘀、活血化瘀、溫陽活絡(luò)為則。選用一種或多種治法相配合，或選古方化裁，或自擬驗方加減對癥治療。周瓊［11］治療本病128例，共分5型。心血瘀阻型方選血府逐瘀湯化裁、陰寒凝滯型方選當(dāng)歸四逆湯加味、痰濁瘀阻型方選瓜蔞薤白半夏湯加味、陽氣虛衰型方選參附湯加味、陰虛腎虧型左歸飲或生脈飲化裁，總有效率為95.32%；唐建業(yè)［12］治療本病47例，分為4型。氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰，方選生脈散加味。陽氣虛弱型治以益氣溫陽，方選真武湯或附子湯加味。痰瘀交阻型治以化痰祛瘀，方選瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加味。氣滯血瘀型治以行氣活血，方選柴胡疏肝散合失笑散加減；趙家勇［13］將本病分為中氣不足、氣滯血瘀、痰濁阻塞、胸陽不振、心陰虛弱5型。以中藥湯劑辨證用藥，共治療250例，總有效率達(dá)92.81%。

2.2 復(fù)方古方觀察 近年來，也有些醫(yī)家從氣血失調(diào)，氣滯血瘀，心脈痹阻立論。自擬驗方投治。李冬玉［14］認(rèn)為本病以氣滯血瘀、心脈痹阻為主要發(fā)病機(jī)理。自擬理氣活血湯（柴胡、枳殼、川芎、香附、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、檀香、砂仁）治療該病98例，總有效率為90.80%；高文友等［15］采用自擬寬胸理氣活血湯（柴胡、枳殼、郁金、芍藥、川芎、丹參、當(dāng)歸、桃仁、炙甘草）治療本病61例，總有效率為90.10%。更有一些醫(yī)家?guī)煶星叭?，以古方為基本方隨癥加減治療本病取得了一定效果。錢玉凡［16］用血府逐瘀湯隨癥化裁治療本病48例，總有效率為91.7%；方旺秀［17］以生脈散加味治療本病82例，心絞痛緩解和心電圖改善，有效率分別為95.8%、60.98%；江海等［18］采用溫膽湯加味治療本病30例，有效率為93.30%。

2.3 單味藥物研究 自20世紀(jì)末以來，各地學(xué)者對單味中草藥治療冠心病心絞痛的藥理作用進(jìn)行了深入的研究和臨床觀察。丹參、三七、銀杏、燈盞花、葛根、毛冬青、靈芝…等。其有效作用機(jī)理有些已經(jīng)有了較為肯定的結(jié)論［19］。近幾年來，以單味中藥治療本病的研究報導(dǎo)也不少。梁?。?0］利用地龍注射液治療不穩(wěn)定性心絞痛74例，其有效率為92.30%；呂蘭薰等［21］利用50%紅花注射液，或加入葡萄糖液靜滴，治療冠心病100例。結(jié)果癥狀改善率為84.7%、心電圖有效率為66%［21］；李樹青等［22］利用黃芪治療92例缺血性心臟病，并分別與心痛定、丹參片作對照。結(jié)果，黃芪組取得了較好的療效。用藥后，不僅心絞痛等癥狀明顯緩解，心電圖有效率達(dá)82.60%，療效顯著高于對照組。

2.4 成藥針劑研究 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在中醫(yī)藥領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，有些已被成功提純制成針劑或中成藥。其中，有些藥物用于治療冠心病心絞痛已取得了較為滿意的效果。周愛民［23］利用參脈注射液治療本病46例。并以丹參注射液作為對照。結(jié)果，治療組有效率為95.80%，對照組有效率為68.10%。2組有顯著性差異（P＜0.01）；李道佩等［24］將82例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為2組。治療組41例靜滴舒血寧注射液，對照組41例靜滴復(fù)方丹參注射液。結(jié)果治療組心絞痛、心電圖及伴隨癥狀均明顯改善，且優(yōu)于對照組。治療組血液流變學(xué)指標(biāo)降低幅度顯著高于對照組；謝春榮［25］觀察了復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的效果。結(jié)果心絞痛緩解率為75.80%、心電圖改善率為52.01%；趙建江［26］治療冠心病心絞痛120例，均以復(fù)方丹參滴丸口服，療程為60 d。通過觀察治療前后癥狀體征及血流動力學(xué)、血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果總有效率為81.75%；向楠等［27］利用心達(dá)康膠囊治療冠心病心絞痛，其臨床癥狀緩解率為84.40%。近些年來還有許多中成藥及針劑用于臨床。速效救心丸、蘇合香丸、冠心蘇合丸、麝香保心丸、川芎嗪注射液、丹紅注射液等。這些都不同程度地開拓和提高了中醫(yī)中藥治療冠心病心絞痛的用藥范圍和治療效果。

3 問題與展望

中醫(yī)中藥治療冠心病心絞痛，無論是在病機(jī)認(rèn)識、藥物研究。還是在劑型改革、療效觀察方面都取得了一定成績。但是，由于中醫(yī)中藥的傳統(tǒng)認(rèn)識不能完全與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念同步。因此，利用中醫(yī)中藥治療冠心病心絞痛的研究探索則顯得科學(xué)性不強(qiáng)。諸如：辨證分型，僅以外在的癥狀表現(xiàn)及舌象、脈象為依據(jù)，缺乏客觀統(tǒng)一、科學(xué)劃一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；病因病機(jī)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于心氣不足、寒凝痰阻、氣滯血瘀而導(dǎo)致心脈痹阻而發(fā)病。但缺乏科學(xué)實驗的佐證；多數(shù)臨床觀察，以簡單的驗證總結(jié)為主，缺乏有效方藥作用機(jī)理的深入探討；療效判定，多以癥狀改善程度為依據(jù)，缺乏治療前后病理生化指標(biāo)的變化對比。因此，在今后的研究觀察中，應(yīng)提倡多學(xué)科的協(xié)作研究。特別是在發(fā)病機(jī)理、藥效作用的微觀研究方面有待進(jìn)一步深入；辨證分型宜少不宜多。尤其是分型依據(jù)，要簡明清晰、有征可循；對照組的設(shè)立、對比用藥的選擇以及療效判定等，都需要進(jìn)一步規(guī)范完善。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病心絞痛的認(rèn)識雖有較大差異，但各有自身的優(yōu)點和長處。就目前而言，中西結(jié)合相互借鑒，較之單純中醫(yī)或西醫(yī)對該病的診治具有較為明顯的優(yōu)勢。相信在中西醫(yī)藥同仁的共同努力下，中醫(yī)中藥治療冠心病心絞痛的研究，必將為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的成熟與發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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