舒 娟， 魏紹斌

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)， 四川 成都 610075； 2.四川省中醫(yī)院， 四川 成都 610072)

魏紹斌主任醫(yī)師師從全國(guó)名老中醫(yī)、四川省首屆名中醫(yī)楊家林教授、主任醫(yī)師，從事臨床工作20多年，是全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，崇尚古籍，善用經(jīng)方、名方和前輩成方，既集各家之長(zhǎng)，又注重辨證施治，內(nèi)外合治，形成專(zhuān)病專(zhuān)藥、多途徑給藥的治療方案，筆者求學(xué)期間有幸?guī)煆奈豪蠋?，茲將老師治療月?jīng)過(guò)少的經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

月經(jīng)過(guò)少是指月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量明顯減少，甚或點(diǎn)滴即凈，或經(jīng)期不足2 d，經(jīng)量少于正常，連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)周期以上者。一般認(rèn)為月經(jīng)量少于20 mL為月經(jīng)過(guò)少[1]。本病有虛有實(shí)，臨床以腎虛、血虛、血瘀、痰濕多見(jiàn)。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病以虛證為主，多見(jiàn)于腎虛血虧、腎虛肝郁、肝郁血瘀3個(gè)證型，其中前者最為常見(jiàn)。腎藏精，主生殖，腎精是月經(jīng)產(chǎn)生并維持期量規(guī)律恒定的動(dòng)力和物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣充盛，才能使天癸蓄極泌至，任通沖盛?！陡登嘀髋啤分^“經(jīng)本于腎”，“經(jīng)水出諸腎”提示月經(jīng)以腎為主導(dǎo)。若先天稟賦不足、或房勞過(guò)度、多產(chǎn)多墮均可致腎氣不足，精血不充，血?？仗摚?jīng)血生化乏源而致經(jīng)行量少。其次“婦人以血為基本”，肝藏血，主疏泄，肝血下注沖任，血海才能定期蓄溢，若情志不舒，則肝郁氣結(jié)，影響氣血運(yùn)行，從而阻滯沖任，經(jīng)血受阻而致經(jīng)行量少。

2 辨證論治 隨證加減

導(dǎo)師在臨床上注重辨證論治，根據(jù)“補(bǔ)腎乃調(diào)經(jīng)之本”、“血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)”、“婦人之生，有余于氣，不足于血”、“氣是血脈運(yùn)行的動(dòng)力”，確立了補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血益氣；補(bǔ)腎疏肝，理氣養(yǎng)血；疏肝理氣，活血調(diào)經(jīng)等治則。其中活血調(diào)經(jīng)這一治法可貫穿始終。臨證時(shí)還需根據(jù)月經(jīng)色、質(zhì)、有無(wú)腹痛，結(jié)合全身癥狀及舌脈，以辨明病變臟腑的虛實(shí)程度，從而調(diào)整藥味和藥量，具體從以下3個(gè)證型進(jìn)行論述：

2.1 腎虛血虧 針對(duì)該病機(jī)，導(dǎo)師確立了補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血益氣的治療方法，以《景岳全書(shū)》中歸腎丸加減組方。方中熟地黃既能補(bǔ)血滋陰，又能益精填髓；菟絲子補(bǔ)腎益精，陰陽(yáng)雙補(bǔ)；杜仲、枸杞子、山茱萸補(bǔ)肝腎，益精血；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；山藥、茯苓健脾和中以助生血；酌加黨參、黃芪健脾益氣，以助氣血化生；肉蓯蓉、紫河車(chē)等溫腎陽(yáng)，益精血。上述諸藥合用共奏補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血益氣之功，使腎精充盛，氣血充盈，則血海滿(mǎn)溢，月經(jīng)應(yīng)時(shí)而下。組方緊扣腎虛及血虧，補(bǔ)腎兼顧肝脾重在益精，養(yǎng)血不忘益氣。

2.2 腎虛肝郁 針對(duì)該病機(jī)，導(dǎo)師確立了補(bǔ)腎疏肝，理氣養(yǎng)血的治療方法，以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中壽胎丸合《傷寒論》中四逆散加減組方。方中菟絲子補(bǔ)腎益精，陰陽(yáng)雙補(bǔ)；桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎；阿膠為血肉有情之品，能養(yǎng)滋陰補(bǔ)血；柴胡疏肝解郁；枳殼理氣寬中；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥；酌加當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)；懷山藥滋陰養(yǎng)血；覆盆子補(bǔ)腎固精；制香附、廣木香疏肝解郁，行氣止痛。全方共奏補(bǔ)腎疏肝，理氣養(yǎng)血之功，使腎精充盛，肝氣條達(dá)，藏瀉有序，則經(jīng)候、經(jīng)量如常。

2.3 肝郁血瘀 針對(duì)該病機(jī)，導(dǎo)師擬定了疏肝理氣，活血調(diào)經(jīng)的治療方法，以《傷寒論》中四逆散合《太平惠民和劑局方》中四物湯加川牛膝、川紅花、川芎加減組方。方中柴胡疏肝解郁，枳殼理氣寬中，白芍柔肝緩急止痛，甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥，熟地黃滋陰補(bǔ)血，當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，川芎活血行氣止痛，川紅花、川牛膝活血通經(jīng)；酌加制香附、廣木香疏肝解郁、行氣止痛；懷山藥、枸杞子滋陰養(yǎng)血；雞血藤補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)。全方共奏疏肝解郁，活血調(diào)經(jīng)之功，使肝氣條達(dá)，疏泄有度，任通沖盛，經(jīng)血滿(mǎn)溢，應(yīng)時(shí)而下。組方緊扣肝郁與血瘀，疏肝不忘理氣，活血兼以補(bǔ)血養(yǎng)血。因行氣藥可耗傷陰血，故少佐滋陰養(yǎng)血之品以預(yù)培其損或制其弊。用藥過(guò)程中應(yīng)注意溫通活血，勿用涼血、寒涼之品，以免壅滯氣血，進(jìn)而加重血瘀。

3 結(jié)合現(xiàn)代月經(jīng)周期理論施治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)量的多少與子宮內(nèi)膜的厚度以及卵泡發(fā)育不良、無(wú)排卵有關(guān)，而子宮內(nèi)膜的厚度及卵泡發(fā)育均受卵巢雌孕激素的影響，調(diào)節(jié)卵巢功能可起到調(diào)節(jié)月經(jīng)量的效果，因此促排卵是調(diào)經(jīng)的重要治療環(huán)節(jié)。在辨證施治的基礎(chǔ)上，導(dǎo)師認(rèn)為經(jīng)后期(卵泡期)還應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)酌加通絡(luò)之品以促進(jìn)排卵，若形體肥胖，當(dāng)酌加半夏、茯苓、天南星以祛痰除濕通絡(luò)；若素性抑郁，可酌加炒川楝子以疏肝通絡(luò)；活血通絡(luò)之品如雞血藤、川牛膝可貫穿始終。經(jīng)前期(黃體期)，可酌加山藥、黃精滋補(bǔ)腎陰；肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

4 食療

在我國(guó)食療至少有3000多年的歷史，在中醫(yī)藥學(xué)中占有十分重要的地位，甚至放在藥療、針灸等療法之首。唐代名醫(yī)孫思邈《千金方·食治篇》中明確指出：“為醫(yī)者當(dāng)洞查病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥?！笔恰爸挝床　彼枷氲闹匾M成部分。然而在治療“既病”方面，食療也有著其特有的功效。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)師自擬出治療本病的食療方法，以期達(dá)到藥食雙補(bǔ)的效果。本方以黨參、山藥、蓮子肉、石斛4味藥為基礎(chǔ)，其中加入大骨或排骨，少量黃豆、胡蘿卜、香菇，2天1劑，每日3次。其中黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血，山藥補(bǔ)氣益陰，蓮子肉益腎固精，石斛養(yǎng)陰生津，豬脊髓為血肉甘潤(rùn)之品，能養(yǎng)陰益精，全方共奏補(bǔ)腎益精之效。若氣血不足，則去石斛加當(dāng)歸以養(yǎng)血活血。若陽(yáng)氣虛，則加肉蓯蓉以溫腎陽(yáng)，益精血。

5 耳穴貼壓

耳穴貼壓療法是使用藥物、磁珠等圓形物質(zhì)貼敷在耳穴上而達(dá)到治病目的的一種療法。具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)腎健脾等諸多功效。通過(guò)精心選穴并應(yīng)用于臨床，逐步確立了比較完善固定的治療方案，其中促卵泡發(fā)育取穴肝、脾、腎、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下；月經(jīng)不調(diào)取肝、腎、內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌穴。導(dǎo)師在治療月經(jīng)過(guò)少過(guò)程中采用耳穴壓貼療法均取得了較好的療效。

6 典型病例

例1：葉某，女，31歲，已婚，于2010年5月24日初診。主訴：月經(jīng)量少3年余。病史：13歲初潮，周期28～33 d，經(jīng)期5～6 d，經(jīng)量基本正常。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量少，周期基本正常，色淡紅，無(wú)血塊，無(wú)經(jīng)行腹痛腰酸。曾有2次自然流產(chǎn)史?，F(xiàn)癥見(jiàn)：面色少華，倦怠乏力，腰酸，納少，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。末次月經(jīng)2010年5月5日。婦檢(—)。B超檢查：子宮、雙附件未見(jiàn)異常。診斷：中醫(yī)：月經(jīng)過(guò)少(腎虛血虧)；西醫(yī)：月經(jīng)量少。治法：補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血益氣。方擬歸腎丸加減：熟地黃10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，肉蓯蓉15 g，生山楂15 g。6劑，水煎服，日1劑。輔以食療方：黨參15 g，山藥15 g，蓮子肉15 g，當(dāng)歸10 g，肉蓯蓉15 g。加少量黃豆、胡蘿卜，燉大骨或排骨湯，2日1劑。服藥10 d后就診，月經(jīng)于2011年6月3日來(lái)潮，經(jīng)量較前增加，色淡紅，無(wú)血塊，精神好轉(zhuǎn)，仍感腰痠，納可，二便可，舌脈同前。中藥繼服上方去當(dāng)歸、雞血藤，加益母草15 g。月經(jīng)干凈后調(diào)整處方：熟地黃10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，川芎10 g，生山楂15 g。6劑，水煎服，2日1劑。輔以耳穴治療促進(jìn)卵泡發(fā)育并配合食療?；颊?9 d后月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量較前增加1/3，色紅，無(wú)塊。其后繼用上方加減配合食療、耳穴壓貼治療2月，經(jīng)量基本正常。

例2：李某，女，26歲，已婚，于2010年9月14日初診。主訴：月經(jīng)量少2年余。病史：14歲初潮，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量基本正常。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量少，周期基本正常，色黯紅，夾血塊，經(jīng)行小腹隱痛，經(jīng)前乳房脹痛。現(xiàn)癥見(jiàn)：平素性急易怒，倦怠乏力，納可，二便可，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。末次月經(jīng)2010年8月22日。婦檢(—)。B超：子宮、雙附件未見(jiàn)異常。診斷：中醫(yī)：月經(jīng)過(guò)少(肝郁血瘀)；西醫(yī)：月經(jīng)量少。治法：疏肝理氣，活血調(diào)經(jīng)。

方擬四逆散合四物湯合川芎、川紅花、川牛膝加減：醋柴胡10 g，白芍15 g，枳殼15 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，川紅花10 g，川牛膝15 g，制香附10 g，廣木香15 g，懷山藥15 g，巴戟天15 g。6劑，水煎服，每日1劑。輔以耳穴壓貼治療。服藥10 d后就診，經(jīng)潮第3天，經(jīng)量較前增多，色黯紅，血塊較前減少，納可，二便可，舌脈同前，經(jīng)行小腹隱痛減輕，經(jīng)前乳房微脹。中藥繼服上方去川紅花、川牛膝，加澤蘭15 g。2日1劑。血凈后輔以食療方：黨參20 g，山藥15 g，蓮子肉15 g，當(dāng)歸10 g。煎煮方法同上。并配合耳穴壓貼促進(jìn)卵泡發(fā)育。連續(xù)治療1月后，月經(jīng)31天來(lái)潮，月經(jīng)量較前增加1/3，色紅，無(wú)血塊，無(wú)經(jīng)行腹痛及經(jīng)前乳房脹痛。間斷服藥3月，經(jīng)量基本正常。

[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：87～88.