巢建新 洪少賢 朱振宏 卓志強 福建省泉州市兒童醫(yī)院福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院PICU 362000

近年來，手足口病在我國流行。部分患兒為感染新型腸道病毒71型（EV71）所致，重癥發(fā)生比率高、病情進展迅速、病死率高。存活患兒中部分康復(fù)時間長，甚至存留嚴重的后遺癥。針對本病目前尚無疫苗和特異性的治療方法，防控形勢依然嚴峻。本病致死病因主要包括腦干腦炎、肺水腫和循環(huán)衰竭等。由于分期診治模式的推行及呼吸機的普及應(yīng)用等綜合措施的實施，死亡病例已大為減少［1］。大部分3期病例預(yù)后良好，直接死于肺水腫的病例明顯下降，危重患兒主要死亡于4期的神經(jīng)源性心功能不全，心血管功能障礙成為了現(xiàn)階段診治的重點和難點［2］。本文旨在分析我院2012年63例危重癥手足口病患兒心血管功能障礙的特點，探討危重癥手足口病心血管功能障礙發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，探尋可能有效的綜合診治方法，以期進一步降低本病的致死率和致殘率，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年4月1日－8月31日，我院共收治重癥手足口病患兒725例，其中危重病例63例，機械通氣20例（肺出血12例）。63例危重癥患兒中男40例，女23例；年齡2個月～13歲2個月，以1～3歲幼兒為主。所有患兒均有發(fā)熱、精神萎靡；55例患兒有肢體抖動；嘔吐患兒36例；肺出血12例，其中10例入PICU時已發(fā)生肺出血，2例肺出血為入PICU 8h、26h時發(fā)生。

1.2 診斷標準 依據(jù)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組2011年版《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》［3］。

2 研究方法

對63例危重癥手足口病患兒的臨床特點、心血管功能障礙發(fā)生發(fā)展的規(guī)律、血流動力學的監(jiān)測、血管活性藥物的應(yīng)用及多種救治方法的支持等進行綜合分析。

2.1 心血管功能障礙特點 本組患兒入PICU均常規(guī)監(jiān)測心電、無創(chuàng)血壓，同時行床邊胸片、心臟彩色超聲多普勒檢查，異常者實行動態(tài)監(jiān)測。46例高血壓患兒均行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，20例機械通氣患兒均常規(guī)置動脈、深靜脈導(dǎo)管（鎖骨下靜脈16例，頸內(nèi)靜脈4例），行有創(chuàng)血壓、深靜脈壓力監(jiān)測，按需查動脈、混合靜脈血血氣分析。63例危重患兒均有植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)。筆者觀察到，危重患兒外周循環(huán)障礙（肢端涼、皮膚花紋、CRT＞3s）發(fā)生率高，16例外周循環(huán)障礙持續(xù)24h以上者均發(fā)生在機械通氣患兒，其余危重患兒均可見間斷性外周循環(huán)障礙，外周循環(huán)障礙的發(fā)生與發(fā)熱密切相關(guān)。全部病例均有顯著心率變化，49例患兒心率增快（160～242次／min），13例心率減慢（48～80次／min），其中9例為機械通氣患兒治療過程中心率進行性減慢。高血壓46例（116 ±13）／（78±11）mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。27例達嚴重高血壓標準：（127±12）／（86±13）mmHg，其中機械通氣患兒16例。本組有9例機械通氣患兒治療過程中出現(xiàn)低血壓，伴隨心率進行性減慢。心臟彩超異常16例，均為機械通氣患兒，其中12例肺出血患兒均有異常。主要表現(xiàn)為心臟增大，特別是左房、左室增大明顯，常合并二尖瓣返流。心臟大小恢復(fù)正常時間2～7d。心功能明顯減低VEF 18%～40%，LVFS 9%～24%。LVEF、LVFS恢復(fù)正常時間2～7d。病情越重，心臟增大、心功能減低越明顯。

2.2 心血管支持 對46例高血壓患兒均用硝酸甘油［0.5～5μg／（kg·min）］降血壓，改善循環(huán)，擴張冠狀動脈。16例心臟增大、心功能減低者加用米力農(nóng)［0.5～0.75μg／（kg· min）］?？傮w維持血壓在偏高水平。本組有9例機械通氣患兒治療過程中出現(xiàn)心率進行性減慢，伴隨血壓進行性降低。停用硝酸甘油，調(diào)米力農(nóng)為0.25μg／（kg·min），加用多巴胺、多巴酚丁胺［2.5～15μg／（kg·min）］。5例患兒血壓仍低停米力農(nóng)，加用腎上腺素［0.02～2μg／（kg·min）］。2例加用左西孟旦，0.2～0.5μg／（kg·min），使用6～24h。對心功能減低患兒，多巴胺、腎上腺組泵準備在位，隨時可以即刻使用，換心血管活性藥物組時做到無縫連接，避免血壓的劇烈波動。16例心臟增大、心功能減低者使用了大劑量的維生素C、磷酸肌酸鈉、參麥注射液等營養(yǎng)心肌的藥物。

3 結(jié)果

最終無肺出血患兒均獲治愈出院共51例。12例肺出血患兒中治愈出院6例，好轉(zhuǎn)出院2例，好轉(zhuǎn)放棄治療死亡2例，搶救無效死亡2例。2例患兒使用左西孟旦，1例治愈出院，1例死亡。2例入PICU 8h、26h時發(fā)生肺出血的患兒1例治愈，1例好轉(zhuǎn)出院。

4 討論

在本文中，較多的危重患兒（46／63）實行了有創(chuàng)血壓監(jiān)測，與無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更實時、連續(xù)、直觀，可更好地指導(dǎo)血管活性藥物的治療和調(diào)節(jié)。對高血壓患兒，筆者主要選用硝酸甘油降血壓，可使全身微循環(huán)血管擴張，外周血管阻力下降，尤其使冠狀動脈擴張，冠狀動脈有效灌注恢復(fù)，改善心肌功能，穩(wěn)定血流動力學。

EV71感染的患兒主要由心肌頓抑引起神經(jīng)源性心功能不全，可能由中樞性交感神經(jīng)興奮性增高引起，與體內(nèi)兒茶酚胺水平升高有關(guān)。王氏等［4］用二維斑點追蹤技術(shù)評價重癥手足口病患兒左心室局部收縮功，發(fā)現(xiàn)重癥手足口病患兒存在明顯局部及整體收縮功能減低。輕癥手足口病患兒盡管整體收縮功能正常，但可見個別節(jié)段局部收縮功能異常。對危重患兒，筆者常規(guī)行床邊心臟彩色超聲多普勒檢查，異常者實行動態(tài)監(jiān)測。結(jié)果16例患兒異常，主要表現(xiàn)為左房、左室大，心功能減低。病情越重，心功能減低越明顯。其中4例心臟彩超異常患兒，X線胸片無明顯異常發(fā)現(xiàn)，及時上機行機械通氣，均在較短的時間內(nèi)治愈出院，顯示出及時行心臟彩超檢查的重要性。有2例危重患兒入院時X線胸片無明顯異常發(fā)現(xiàn)，未及時行心臟彩超檢查，入PICU 8h、26h時發(fā)生肺出血，上機后心臟彩超發(fā)現(xiàn)心功能已明顯減低，雖最終1例治愈、1例好轉(zhuǎn)出院，但住院時間明顯延長。因此，在以后的手足口病救治工作中，可考慮將床邊心臟彩超列為常規(guī)檢查。有條件的單位可行三維超聲心動圖或采用超聲斑點追蹤技術(shù)等方法便于及早發(fā)現(xiàn)心臟左室功能的異常，指導(dǎo)治療，為各種治療方法的選擇提供客觀依據(jù)和幫助。

對4期心力衰竭的患兒，臨床多選用多巴胺、腎上腺素等兒茶酚胺類強心、升壓藥，但仍有較多患兒血壓不能維持。左西孟旦是鈣增敏劑，增加心肌收縮力的同時擴張外周血管和冠狀動脈，特別是其強烈擴張外周靜脈作用而減輕心臟前后負荷，迅速改善急性心力衰竭癥狀，從作用機理上適用于手足口病并心力衰竭患兒。本組2例極危重患兒使用了此藥，結(jié)果1例治愈出院，1例死亡，顯示出一定的療效。

由于缺乏明確有效的抗病毒藥物，阻止EV71對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，現(xiàn)在所采用的方法基本上都是對癥、支持。部分危重癥手足口病患兒最終死于心肺衰竭，但手足口病為自限性疾病，存活患兒心肺功能可在短期內(nèi)恢復(fù)。本組研究16例危重患兒心功能減低，存活患兒心功能在2～7d內(nèi)恢復(fù)。所以理論上講適用ECMO行心肺支持或單用心室輔助，以維持組織的灌注，避免心力衰竭患兒大劑量應(yīng)用兒茶酚胺類強心藥物，避免由于心力衰竭引起的低灌注造成各重要臟器的繼發(fā)性害，特別是腦的損害，幫助患兒度過疾病的高峰期，降低致死率和致殘率。中國臺灣Jan等［7］采用ECMO救治13例危重患兒，10例存活，給醫(yī)護人員提供了很好的經(jīng)驗。但ECMO使用畢竟費用昂貴，技術(shù)復(fù)雜，實踐使用時應(yīng)注意病例的選擇和上機的時機，以發(fā)揮最好的效益。

總之，手足口病并心血管功能障礙是現(xiàn)階段手足口病診治工作中的重點和難點。嚴密的觀測心血管功能的變化，常規(guī)行床邊心臟彩超檢查，合理的應(yīng)用心血管活性藥物，掌握好ECMO的上機時機，可期望降低該病的致死率和致殘率。

［1］ Chang LY，Hsia SH，Wu CT，et al.Outcome 0fenterovirus 71 infectiom with or without stage－based management：1998to 2002〔J〕.Pediar Infect Dis J，2004，23：327－332.

［2］ 陸國平，朱啟镕.腸道病毒71型感染所致危重癥手足口病診治中的一些思考〔J〕.中華兒科雜志，2012，50：244－248.

［3］ 衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識〔J〕.中華兒科雜志，2011，49：675－678.

［4］ 王紅英，李健如，虢艷，等.超聲斑點追蹤技術(shù)評價手足口病病患兒左心室局部收縮功能〔J〕.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2011，27：1418－1421.

［5］ Jan SL，Lin SJ，F(xiàn)u YC，et al.Extracorporeal life support for treatment of children with enterovirus 71infection related cardiopulmonary failure〔J〕.Intensive Care Med，2010，36：520.