航天中心醫(yī)院藥劑科 郭麗 王觀春

功能失調(diào)性子宮出血是臨床常見(jiàn)的一種婦科疾病，是由下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常，導(dǎo)致的一種異常的子宮出血?；颊邿o(wú)全身器質(zhì)性病變，無(wú)內(nèi)外生殖器器質(zhì)性病變。大部分功能失調(diào)性子宮出血患者會(huì)伴有繼發(fā)性的感染、貧血、精神負(fù)擔(dān)過(guò)重，還會(huì)伴有原發(fā)性的不育、月經(jīng)不規(guī)則和內(nèi)膜增生等。且長(zhǎng)期不規(guī)則的出血和無(wú)排卵會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌高發(fā)。根據(jù)發(fā)病機(jī)制，功能失調(diào)性子宮出血可以分為無(wú)排卵型和有排卵型兩種，其中無(wú)排卵型子宮出血較多，報(bào)道稱(chēng)占70％～90％之間[1]，見(jiàn)于青春期或者絕經(jīng)過(guò)渡期的女性；而有排卵型子宮出血多見(jiàn)于育齡期的女性[2]。臨床治療功能失調(diào)性子宮出血的方法較多，其中激素類(lèi)藥物治療是臨床最為常用的方法。本文從功能失調(diào)性子宮出血的流行病學(xué)現(xiàn)狀、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)出發(fā)，綜述了激素類(lèi)藥物治療功能失調(diào)性子宮出血的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。

功能失調(diào)性子宮出血的流行病學(xué)現(xiàn)狀及臨床表現(xiàn)

功能失調(diào)性子宮出血占婦科門(mén)診的10％左右，其中70％～90％為無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血。青春期和更年期的功能失調(diào)性子宮出血病例占85％左右[3]?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的臨床癥狀為子宮不規(guī)則的出血，并伴有月經(jīng)周期長(zhǎng)短不一，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，月經(jīng)量不定，患者有不同程度的貧血及繼發(fā)感染，并可能反復(fù)發(fā)生。

功能失調(diào)性子宮出血的發(fā)病機(jī)制

功能失調(diào)性子宮出血的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，普遍認(rèn)為是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)導(dǎo)致的一種疾病。現(xiàn)代西醫(yī)研究認(rèn)為，功能失調(diào)性子宮出血是在激素的調(diào)節(jié)下，導(dǎo)致子宮局部微環(huán)境發(fā)生變化的一種結(jié)果。

1.功能失調(diào)性子宮出血患者性激素受體改變

子宮內(nèi)膜性激素受體的研究主要為雌激素和孕激素兩方面。正常的子宮內(nèi)膜在雌激素與孕激素的作用下，發(fā)生子宮內(nèi)膜的周期性變化，而雌激素和孕激素均是通過(guò)靶細(xì)胞上的受體發(fā)揮生物學(xué)活性的。隨著月經(jīng)周期的變化，受體也呈增生期到分泌期。

其中雌激素通過(guò)與受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖、血管分布、血管排列進(jìn)行調(diào)節(jié)，并能夠上調(diào)子宮內(nèi)膜的各種蛋白質(zhì)因子，如血管生長(zhǎng)因子等。孕激素受體主要存在于內(nèi)膜功能層的基質(zhì)中，可以調(diào)節(jié)孕酮。此外，雄激素還能促進(jìn)子宮內(nèi)膜的萎縮。

在功能失調(diào)性子宮出血患者中，子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞均出現(xiàn)雌激素與孕激素的表達(dá)過(guò)高，且子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增殖?；颊叽萍に亻L(zhǎng)期持續(xù)地作用到子宮內(nèi)膜，并上調(diào)孕激素受體，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體上皮、基質(zhì)金屬蛋白過(guò)度增加，血管生成，導(dǎo)致功能失調(diào)性子宮出血的發(fā)生。

2.子宮內(nèi)膜血管生成因素

子宮內(nèi)膜出血的最終原因是由于上皮和血管再生。子宮內(nèi)膜局部生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)因子受體與血管形成有十分密切的關(guān)系。主要因子包括：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮素、轉(zhuǎn)換生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是最關(guān)鍵的促血管形成因子，能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，并誘導(dǎo)血管形成。

研究發(fā)現(xiàn)，在功能失調(diào)性子宮出血患者中，子宮內(nèi)膜的腺上皮血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子減少，導(dǎo)致微血管形成減少，血管結(jié)構(gòu)不規(guī)則，進(jìn)而出現(xiàn)子宮的不規(guī)則出血[4]。

3.其他

功能失調(diào)性子宮出血患者血清內(nèi)免疫復(fù)合物的形成和沉淀[5]，也導(dǎo)致子宮內(nèi)膜微環(huán)境缺血，造成功能失調(diào)性出血的持續(xù)發(fā)生。而促進(jìn)子宮血管收縮的因子，如一氧化氮、前列腺素、內(nèi)皮素的減少，也影響了子宮內(nèi)膜血管生成。

激素類(lèi)藥物在功能失調(diào)性子宮出血的應(yīng)用

1.臨床治療功能失調(diào)性子宮出血的激素種類(lèi)

功能失調(diào)性子宮出血的治療目前仍無(wú)特異性手段，其中激素是治療此疾病的最常用方法。包括孕激素的內(nèi)膜脫落方法，雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)方法，合成孕激素促進(jìn)內(nèi)膜萎縮方法等[6]。

對(duì)無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血并有一定雌激素水平的患者，內(nèi)膜多缺乏孕激素，需要給予孕酮類(lèi)藥物促進(jìn)內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期。藥物包括黃體酮、安宮黃體酮、達(dá)芙通，并可以聯(lián)合雄激素。

對(duì)青春期雌激素水平低并有大量失血患者，則多使用雌激素促進(jìn)內(nèi)膜增生，以快速修復(fù)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面。常用藥物包括：苯甲酸雌二醇、倍美力。治療后期還可以給予少量孕激素。

更年期功能失調(diào)性子宮出血或有免疫系統(tǒng)疾病的患者[7]，可以使用內(nèi)膜萎縮方法，通過(guò)大量的合成孕激素、雌激素抑制劑、孕激素抑制劑對(duì)垂體進(jìn)行抑制，以達(dá)到子宮內(nèi)膜萎縮的效果。常用藥物包括：左炔諾孕酮片、炔諾酮、媽富隆。

此外，臨床對(duì)功能失調(diào)性子宮出血的治療還包括了其他性激素。如對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期功能失調(diào)性子宮出血患者，其出血量大，合并內(nèi)科疾病，可以使用促性腺激素釋放激素動(dòng)力劑，如抑那通等。米非司酮為抗孕激素藥物，在臨床應(yīng)用也取得了較好的效果。

2.不同種類(lèi)激素類(lèi)藥物治療功能失調(diào)性子宮出血的療效

臨床治療功能失調(diào)性子宮出血，主要采用雌激素、孕激素或雌激素聯(lián)合孕激素。游柳嬋[8]等對(duì)比了雌激素、孕激素、雌激素聯(lián)合孕激素在功能失調(diào)性子宮出血中的應(yīng)用效果，實(shí)驗(yàn)將102例患者隨機(jī)分為三組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組患者在18.76±1.97h內(nèi)控制出血，23.01±2.42h停止出血，與僅使用雌激素或孕激素的患者比較有顯著差異，且療效達(dá)到97.06％。實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，雌激素與孕激素聯(lián)合治療功能失調(diào)性子宮出血的效果更好。

3.不同劑量激素治療功能失調(diào)性子宮出血的療效

古赤秀[9]等對(duì)不同劑量米非司酮治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血進(jìn)行了研究分析，其以120例患者為研究對(duì)象，均給予口服米非司酮，1次/d。A組劑量為10mg/次，B組為15mg/次，C組為20mg/次，D組為25mg/次，療程均為三個(gè)月。治療結(jié)束后，四組患者血清促性腺激素、促黃體激素、孕酮均無(wú)明顯差異，P＞0.05；但A組患者雌二醇無(wú)明顯變化。結(jié)果表明，在臨床治療功能失調(diào)性子宮出血中選擇15mg米非司酮每日給藥即能夠達(dá)到較好的療效。

4.不同類(lèi)型激素治療功能失調(diào)性子宮出血的效果

激素緩釋劑能夠在植入患者體內(nèi)后，每日緩慢定量地釋放激素，以更好地作用到子宮內(nèi)膜內(nèi)，使子宮基質(zhì)水腫、蛻膜化，并促進(jìn)內(nèi)膜萎縮。同時(shí)，還能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞起到雌激素調(diào)節(jié)的作用，有效阻斷雌激素，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮和退化。激素緩釋劑的優(yōu)勢(shì)還在于有效避免了患者漏服、不容易掌握減量措施等，且緩釋劑還能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，對(duì)卵巢功能的干擾也較少。

孫燕等[10]對(duì)65例無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血患者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，隨機(jī)分為左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)和炔諾酮兩組，隨訪(fǎng)半年。經(jīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的月經(jīng)量均有降低，紅細(xì)胞增加，子宮內(nèi)膜變薄，患者肝腎功能均無(wú)明顯改變。且左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)組患者激素水平也無(wú)明顯變化，治療效果更讓人滿(mǎn)意。

小 結(jié)

功能失調(diào)性子宮出血作為婦科常見(jiàn)疾病，如何有效地治療，減少出血，糾正貧血，并減少治療藥物對(duì)患者的影響十分重要。激素類(lèi)藥物作為臨床治療功能失調(diào)性子宮出血的主要方法，在臨床使用廣泛，應(yīng)用方法較多。而探究更好、更有效的治療方案，在保證療效的前提下如何更好地滿(mǎn)足患者需要，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，仍需要進(jìn)一步研究。

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