李用真

湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南株洲 412000

目前，受眼科疾病病因繁雜及選擇的手術(shù)方法存在差異的影響。斜視和復(fù)試在實施手術(shù)后的臨床表現(xiàn)和病理機制也有所不同。繼發(fā)性斜視在眼科手術(shù)后有一定的發(fā)生機率，為臨床制定診斷和治療方案、并采取有效措施積極防控帶來了一定難度。 選擇科學(xué)、合理的處理方案是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。 該研究就本院2006年1月—2010年2月收治的手術(shù)后斜視和復(fù)視的患者85 例，回顧性分析其臨床資料，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者85 例，男45 例，女40 例，年齡15～84 歲，平均（56.8±5.5）歲。左眼46 例，右眼39 例?；颊咝g(shù)前均無復(fù)視史和斜視史。 手術(shù)方式：白內(nèi)障手術(shù)26 例，視網(wǎng)膜剝離術(shù)33 例，青光眼術(shù)10 例子，眼眶異物傷5 例，翼狀胬肉手術(shù)5 例，眼球后部破裂傷5 例，上瞼下垂1 例。

1.2 方法

對所有患者的矯正視力、裸眼視力、眼底情況行常規(guī)詳細(xì)檢查。術(shù)眼斜視度數(shù)應(yīng)用交替遮蓋法及三棱鏡法測定。對患者雙眼或單眼的運動情況行觀察并記錄。 對復(fù)視象行認(rèn)真分析，就術(shù)眼9 個眼位在同視機的斜視度數(shù)進行檢查，患者中部分實施被動牽拉和主動收縮試驗。行0.3～2年的隨訪。患者為>6 個月的斜視持續(xù)時間時采取斜視矯正的手術(shù)進行治療，并對眼部組織的具體情況行密切觀察。

1.3 療效評定

消失：閱讀位和斜視術(shù)后第一眼位無復(fù)視情況發(fā)生。 改善：術(shù)后有小量水平或垂直復(fù)視殘留，或復(fù)視雖消失，但雙眼視物效果仍不如單眼清晰；無效：復(fù)視無改善。

1.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS13.0 版，計量資料行t 檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 眼球情況

患者在術(shù)后2～28 d 均有程度不等的眼球運動障礙和偏斜發(fā)生。 白內(nèi)障摘除術(shù)為31.7%的發(fā)生率；視網(wǎng)膜脫離術(shù)為37.6%的發(fā)生率；眼眶手術(shù)為13.9%的發(fā)生率；抗青光眼術(shù)后有10.3%的發(fā)生率，外眼和眼表發(fā)生率占6.5%。 患者均伴有復(fù)視癥狀。

2.2 治療效果

術(shù)后復(fù)視消失32 例，改善51 例，無效2 例。 正眼位55 例，改善29 例，無效1 例。 患者術(shù)后復(fù)視和斜視總有效率顯著高于無效率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 復(fù)視及斜視無效的患者采用三棱鏡治療顯示，患者復(fù)視癥狀明顯改善。 見表1。

表1 術(shù)后斜視和復(fù)視恢復(fù)情況分析[n(%)]

3 討論

該研究中實施手術(shù)的眼科疾病雖有不同的病理機制，且采用手術(shù)治療的方法也不盡相同，但綜合分析后發(fā)現(xiàn)，造成繼發(fā)性斜視發(fā)生的因素具體包括：①眼肌發(fā)生損傷性運動障礙：眼肌在眼科手術(shù)中有較多的引起損傷發(fā)生的因素，如術(shù)中給予麻醉藥物在球周或球后應(yīng)用，除對眼肌及其所有支配性的神經(jīng)存在直接損傷作用，且藥物的局部應(yīng)用可導(dǎo)致肌毒性反應(yīng)發(fā)生；另外，術(shù)中對眼肌行縫線操作時可能使肌肉造成損傷，眼肌在過度的長時間牽拉狀態(tài)下也會發(fā)生損傷。 同時，行視網(wǎng)膜脫離手術(shù)操作中，開展大范圍的冷凍處理，對肌肉、神經(jīng)造成損傷，引起肌肉壞死或變性[2]。 ②眼肌發(fā)生限制性運動障礙：除眼肌在手術(shù)中可引起直接損傷外，其支配神經(jīng)也有一定的損傷情況發(fā)生，且易導(dǎo)致眼眶瘢痕性收縮，粘連形成，多由血管性疾病導(dǎo)致。 另外，因外傷、腫瘤、眼科手術(shù)、自身免疫性疾病和炎癥反應(yīng)的影響，均為產(chǎn)生異常牽制力，對眼球的轉(zhuǎn)動進行限制。 因視網(wǎng)膜脫離手術(shù)和眼眶手術(shù)存在一定的復(fù)雜性，故術(shù)后發(fā)生限制性斜視的機率較高[3]。 其中血管性疾病、感染、炎癥引發(fā)的斜視臨床治療預(yù)后較為理想。 ③眼肌壓迫性運動障礙：以眼球向鞏膜外加壓方向偏斜為主要表現(xiàn)，向反方向的伸展受到一定程度的限制。 鞏膜外加壓物的位置與斜視的發(fā)生存在相關(guān)性，患者有鞏膜外加壓物在直肌下放置的患者眼位在術(shù)后易發(fā)生異常，與放射狀鞏膜外加壓物比較，環(huán)形鞏膜外加壓物更易造成眼肌運動障礙的發(fā)生。

眼科手術(shù)后繼發(fā)斜視和復(fù)視的發(fā)生對患者的生活造成嚴(yán)重的不良影響需引起臨床的高度重視。 要求臨床醫(yī)師對眼科解剖結(jié)構(gòu)嫻熟掌握，應(yīng)用科學(xué)的方式，對斜視和復(fù)視行有效避免和預(yù)防[4]。需在手術(shù)中輕柔操作，最大限度的降低損傷的發(fā)生率。需對位準(zhǔn)確的對眼外肌斷端進行縫合，呈適當(dāng)?shù)目p扎松緊度。 鞏膜外冷凝的位置在視網(wǎng)膜脫腦手術(shù)需盡量避開直肌及周圍，避免應(yīng)用較大體積的填充物于眼外肌止痛放置。 對粘連的組織進行分離，并對限制因素行松解操作，可降低斜視和復(fù)視的發(fā)生率[5]。 斜視和復(fù)視癥狀為輕度時，可自行緩解，故在行視網(wǎng)膜脫離手術(shù)4個月后，患者仍持續(xù)斜視者需行斜視手術(shù)。 手術(shù)以對雙眼的單視功能重建為目的，使不可逆的復(fù)視得以改善，并使外觀消除，對眼位進行矯正。 術(shù)后患者眼球運動雖部分存在輕度受限，但無明顯第一眼位的復(fù)視干預(yù)，可結(jié)合屈光度進行矯正，對小度數(shù)斜視殘留的患者，可應(yīng)用三棱鏡治療。

綜上所述，術(shù)前醫(yī)師需對患者眼球運動情況和眼位充分了解，做好術(shù)前準(zhǔn)備，常握嫻熟的操作技術(shù)，輕柔、細(xì)致開展手術(shù)，以降低不良事件的發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量。

[1] 吳夕，黎曉新.視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后斜視特征與手術(shù)療效[J].中華眼科雜志，2000（6）：55-57.

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[3] 夏群，黃志，申德昂，等.眼科手術(shù)后斜視和復(fù)視的臨床分析[J].中華眼科雜志，2003，12（39）：727-730.

[4] Capo H,Roth E,Johnson T,et al.Vertical strabismus after cataract surgery[J].Ophthalmology,1996,103:918-921.

[5] 林東曉，陳鋼鋒，張海濱，等.因雙眼復(fù)視首診的老年人獲得性非共同性斜視病因分析―附122 例報告[J].新醫(yī)學(xué)，2009，40(7):202-206.