陳謙謙 CHEN Qianqian

薛恩生 XUE Ensheng

乳腺癌是一種危害性大、死亡率高的惡性腫瘤，早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]，目前臨床應(yīng)用的影像學(xué)方法有彩色多普勒超聲、鉬靶X線和MRI，尤其是彩色多普勒超聲已成為乳腺癌普查和診療的重要手段。乳腺癌的超聲表現(xiàn)因病理分型繁雜而呈現(xiàn)復(fù)雜多樣性，特別是早期乳腺癌，聲像表現(xiàn)多不典型，給超聲診斷帶來一定困難，可通過聯(lián)合鉬靶X線、MRI提高癌灶的檢出率[2]，并指導(dǎo)治療方案的制訂。本文回顧性分析超聲、鉬靶X線聯(lián)合MRI檢查對乳腺癌的檢出率及其對乳腺癌術(shù)式選擇的影響，為乳腺癌術(shù)前更好地選擇檢查方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-12～2010-03同時行超聲、鉬靶及MRI檢查且至少1種檢查擬診為乳腺癌的58例患者，所有檢查均在2個月內(nèi)完成，年齡31～69歲，中位年齡44歲，平均年齡（46.0±9.6）歲；58例（62個癌灶）中，55例為單側(cè)乳腺癌，3例為多發(fā)性乳腺癌，均行手術(shù)治療（包括保乳術(shù)和根治術(shù)）；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌37個，浸潤性小葉癌14個，導(dǎo)管內(nèi)原位癌11個。3例經(jīng)穿刺活檢及術(shù)中病理診斷為良性結(jié)節(jié)，包括纖維腺瘤1例，增生結(jié)節(jié)伴鈣化1例，非典型增生1例。

1.2 檢查方法

1.2.1 高頻超聲檢查 采用日本Alokaα10型、5500型和美國Sequoea512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～14MHz?；颊呷⊙雠P位，上臂外展，以乳頭為中心做放射狀序貫掃查，發(fā)現(xiàn)腫塊或異常回聲者進行十字形交叉縱橫掃查，同時掃查雙側(cè)腋窩，觀察腫塊和腋窩淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、周圍組織變化、內(nèi)部及周邊血供等，并作出初步診斷。

1.2.2 鉬靶X線檢查 采用美國GE Senographe 2000D全數(shù)字乳腺鉬靶X線攝影機，全自動曝光，雙側(cè)乳腺均行軸位（CC）及斜位（MLO）攝片，必要時局部加壓放大攝片。觀察乳腺良惡性、病灶大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、有無鈣化（包括鈣化大小、形態(tài)、數(shù)目和分布）、乳頭、乳暈及皮膚改變，有無異常血管及腋窩淋巴結(jié)腫大等。

1.2.3 MRI檢查 使用德國西門子Magnetom Trio Tim 3.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀及乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位，雙乳自然懸垂于檢查線圈內(nèi)，常規(guī)T2WI及T1WI平掃后行動態(tài)增強掃描（dynamic contrast enhanced, DCE-MRI），重點觀察腫塊的大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)及腋窩淋巴結(jié)情況。

1.2.4 病理學(xué)檢查 取乳腺癌大體標(biāo)本，記錄病灶的數(shù)目、大小、位置、形態(tài)和淋巴結(jié)等情況。顯微鏡下觀察乳腺癌病灶的病理分化程度及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方式選擇[3,4]

1.3.1 保乳術(shù) 適應(yīng)證：①腫瘤最大直徑≤3cm；②腫瘤位于周圍象限，邊緣距乳暈邊緣≥2cm；③臨床無明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處臟器轉(zhuǎn)移；④能保證完成保乳治療計劃，包括術(shù)后放療等。

1.3.2 根治性手術(shù) 用于無保乳意愿或有保乳治療禁忌的患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件分析，不同組間檢出率比較采用x2檢驗或Fisher確切概率法；超聲、鉬靶X線和MRI與病理結(jié)果的相關(guān)性采用直線相關(guān)進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲、鉬靶X線及MRI對癌灶檢出率比較 62個癌灶中，超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出52個、39個、58個，檢出率分別為83.9%、62.9%、93.5%，超聲和MRI的檢出率顯著高于鉬靶X線（P＜0.01）；超聲與MRI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。超聲、鉬靶X線聯(lián)合MRI的檢出率最高，其他聯(lián)合方法比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

37個浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）病灶中，超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出35個、28個、36個，檢出率分別為94.6%、75.7%、97.3%；14個浸潤性小葉癌（LDC）病灶中，超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出11個、3個、13個，檢出率分別為78.6%、21.4%、92.9%。MRI和超聲對IDC和LDC的檢出率顯著高于鉬靶X線（P＜0.01），MRI與超聲比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；鉬靶X線和MRI對導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS）的檢出率高于超聲，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 超聲、鉬靶X線、MRI及不同聯(lián)合方式對癌灶檢出率的比較（%）

37個IDC癌灶中，超聲漏診2個，其中1個僅被鉬靶X線檢出（圖1）；鉬靶X線漏診9個，其中1個僅被MRI發(fā)現(xiàn)（圖2）；MRI漏診1個，被鉬靶X線發(fā)現(xiàn)（圖1）。14個ILC癌灶中，超聲漏診3個，其中1個被鉬靶X線發(fā)現(xiàn)，3個均被MRI檢出，其中1個為多性癌灶中的較小癌灶；鉬靶X線漏診11個，其中3個為乳腺腺體密度較致密，均被超聲和MRI發(fā)現(xiàn)（圖3）；MRI漏診1個，被超聲發(fā)現(xiàn)。11個DCIS癌灶中，超聲漏診5個，其中3個被鉬靶X線檢出，4個被MRI檢出；鉬靶X線漏診3個，其中1個被超聲檢出，3個均被MRI檢出；MRI漏診2個，均被鉬靶X線發(fā)現(xiàn)，其中1個為微小鈣化灶，超聲僅檢出1個。3例良性結(jié)節(jié)（包括纖維腺瘤、增生結(jié)節(jié)伴鈣化及非典型增生）中，超聲誤診3例為乳腺癌；鉬靶X線誤診增生結(jié)節(jié)伴鈣化及非典型增生為乳腺癌，未發(fā)現(xiàn)纖維腺瘤；MRI誤診非典型性增生為乳腺癌，纖維腺瘤及增生結(jié)節(jié)伴鈣化診斷正確。

2.2 超聲、鉬靶X線及MRI結(jié)果與病理結(jié)果的相關(guān)性同時被超聲、鉬靶X線、MRI檢出的癌灶共30個，超聲、鉬靶X線及MRI所測癌灶最大值與病理測值呈正相關(guān)，其中MRI與術(shù)后病理大小的符合程度最高，其次為超聲、鉬靶 X 線（rMRI＞ r超聲＞ r鉬靶X線）（表 2）。

圖1 浸潤性導(dǎo)管癌鉬靶X線。此例病灶超聲和MRI均未檢出，鉬靶X線發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房多個短棒狀、分支狀微小鈣化灶（箭）。圖2 浸潤性導(dǎo)管癌MRI。此例病灶鉬靶X線和超聲均未檢出，MRI動態(tài)增強后在右側(cè)乳腺的外上象限發(fā)現(xiàn)一橢圓形強化影（箭）。圖3 浸潤性小葉癌。A.鉬靶X線示高致密性乳腺，未檢出病灶；B.超聲顯示右側(cè)乳腺內(nèi)下方一回聲不均勻、邊界不清、血供豐富的結(jié)節(jié)（箭）；C.MRI動態(tài)增強后顯示一類圓形強化影（箭）

表2 三種測量方法與病理檢查癌灶最大直徑的相關(guān)性

2.3 超聲、鉬靶X線、MRI對腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出情況 病理檢出28例患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出16個、9個、12個，檢出率分別為57.1%、32.1%、42.9%；超聲聯(lián)合鉬靶X線、超聲聯(lián)合MRI、鉬靶X線聯(lián)合MRI、超聲聯(lián)合鉬靶X線和MRI分別檢出17個、19個、15個、20個，檢出率分別為60.7%、67.9%、53.6%、71.4%。超聲對腋窩淋巴結(jié)的檢出率高于鉬靶X線和MRI，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。超聲、鉬靶X線聯(lián)合MRI對腋窩淋巴結(jié)的檢出率顯著高于鉬靶X線、MRI（P＜0.05）；與超聲比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其余各種聯(lián)合方法比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 超聲、鉬靶X線、MRI對手術(shù)方式的影響 58例患者中，單種檢查法檢查后擬行保乳術(shù)共25例。超聲擬行18例，其中鉬靶X線否定1例（為多處微小鈣化）；MRI否定2例（1例多發(fā)性，1例MRI診斷為直徑8mm的纖維腺瘤，經(jīng)穿刺活檢證實，未手術(shù)）；其余15例中，術(shù)中病理示1例切緣癌細胞陽性改行根治術(shù)，1例為不典型增生。鉬靶X線擬診10例符合保乳術(shù)（其中1例僅被鉬靶X線確診），其中超聲否定2例（1例腋下淋巴結(jié)腫大，1例多發(fā)性癌灶）；MRI否定3例（1例多發(fā)性癌灶，1例檢出癌灶距離乳頭1.6cm，1例懷疑增生結(jié)節(jié)，經(jīng)穿刺活檢證實，未手術(shù)）。MRI擬診19例符合保乳術(shù)，其中5例僅被MRI確診并提示符合保乳術(shù)。最終16例行保乳術(shù)，超聲、鉬靶X線、MRI和術(shù)中病理分別使2例（2/25，8.0%）、1例（1/25，4.0%）、5例（5/25，20.0%）、1例（1/25，4.0%）改行根治術(shù)。

3 討論

3.1 聯(lián)合檢查診斷乳腺癌的價值 為提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確性，常聯(lián)合多種檢查，超聲和鉬靶X線聯(lián)合是公認(rèn)的“黃金組合”，MRI為重要的補充。超聲的無輻射性及不受腺體致密性的影響是鉬靶X線無法比擬的，且對靠近胸壁的癌灶及癌灶血供情況的顯示也優(yōu)于鉬靶X線，但對微小鈣化灶的顯示不及鉬靶X線，文獻[1,2]報道鉬靶X線診斷微小鈣化灶的檢出率遠高于超聲，可達83%。本研究中超聲對癌灶的檢出率較高（83.9%），與文獻[5]報道相似，尤其是對IDC的檢出率較高（94.6%），與李洪林等[6]的報道相似（95.8%），其原因為IDC最常具備典型的惡性超聲征象，特別是邊緣毛刺征或蟹足征，其病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞呈條索或蟹足狀向周圍組織浸潤生長。此外，IDC腫塊內(nèi)可伴有微小鈣化，是由癌灶內(nèi)的變性壞死、組織溶解導(dǎo)致的鈣鹽沉積，隨著超聲儀器分辨率的提高，對微小鈣化的檢出也有所提高，但其敏感性仍不及鉬靶X線。本研究中超聲漏診的2個IDC表現(xiàn)為瘤體小，形態(tài)尚規(guī)則，未見明顯鈣化；而鉬靶X線顯示簇狀細點狀鈣化，提示惡性，避免了漏診。由于ILC呈線條狀生長，腫瘤細胞逐步置換并取代周圍的正常細胞，不破壞正常組織的解剖結(jié)構(gòu)，造成腫塊常無明顯邊界，或不形成明確的腫塊，不具有典型惡性征象[7]，且雙側(cè)發(fā)病和多中心性是ILC的又一特征。此外，ILC較少形成鈣化，以致超聲及鉬靶X線對ILC的檢出率較低，而MRI具有較高的軟組織分辨率及多發(fā)病灶的檢出率，故聯(lián)合應(yīng)用MRI可減少漏診。本研究中超聲漏診3個ILC，均被MRI發(fā)現(xiàn)，其中1例為多發(fā)性癌灶中較小的病灶，另有1例因有少量微鈣化而被鉬靶X線發(fā)現(xiàn)。對于DCIS，超聲漏診最多。DCIS是指乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)惡性上皮細胞增殖，鏡下特點是基底膜周圍基質(zhì)無浸潤跡象[8]，其腫塊偏小且血供不豐富，約2/3輕至中度導(dǎo)管內(nèi)原位癌呈多灶性[9]，然而鈣化是DCIS最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，所以鉬靶X線常為首選檢查手段，但其對近胸壁的腫塊、無鈣化DCIS及致密型乳腺中的DCIS仍易漏診，而超聲和MRI可彌補這些缺陷。本研究中單一檢查漏診的10個DCIS，通過聯(lián)合三種影像學(xué)檢查全部檢出。

MRI對軟組織病變分辨率高，不受致密型乳腺的影響，而且具有提供腫瘤血管信息的巨大潛力，在發(fā)現(xiàn)及評價乳腺小病灶、多灶性和多中心性病灶以及乳腺深部病灶方面占優(yōu)勢，是重要的補充檢查手段[10]，但MRI對鈣化不敏感，故本研究中MRI漏診的4個癌灶均由鉬靶X線檢出。

由于早期乳腺癌影像表現(xiàn)不典型，易與良性腫瘤混淆。本研究中1例增生結(jié)節(jié)伴鈣化被超聲和鉬靶X線擬診為乳腺癌，主要是因為此結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見點狀鈣化，由于MRI有敏感的血流動力學(xué)分析功能，使得此良性結(jié)節(jié)得以鑒別。另1例纖維腺瘤超聲表現(xiàn)為體積小，形態(tài)欠規(guī)則，血流信號較豐富的低回聲結(jié)節(jié)，誤診為乳腺癌；而MRI表現(xiàn)為一圓形T2稍高信號影，大小僅為8mm，呈分葉狀，邊界清晰，增強后呈較明顯強化，時間-信號強度曲線為流入型，擬診為纖維腺瘤，而在鉬靶X線上未顯示，是由瘤體過小且被致密型乳腺遮蔽所致。1例不典型增生超聲、鉬靶X線、MRI均誤診為乳腺癌，主要是因為不典型增生往往表現(xiàn)為乳腺結(jié)構(gòu)扭曲，邊界模糊不清，其動態(tài)增強曲線與早期癌灶有重疊。

3.2 超聲、鉬靶X線、MRI對癌灶大小的判斷及腋下淋巴結(jié)的檢出情況 本研究中超聲、鉬靶X線及MRI所測癌灶最大值與病理測值呈正相關(guān)，MRI最接近病理測值，超聲次之（rMRI＞r超聲＞r鉬靶X線）。超聲測值較病理測值偏小，主要原因是：一方面，超聲不能完全探查到癌灶周圍的炎性浸潤、癌瘤擴散和（或）纖維組織增生；另一方面，乳腺癌聲像表現(xiàn)常有后方衰減，有可能癌灶的最大徑位于乳腺的前后徑上，而后方衰減導(dǎo)致無法準(zhǔn)確測量；另一個重要因素是測量的準(zhǔn)確性受操作者的影響很大。鉬靶X線測值較病理偏大，主要原因是檢查時乳腺需要在外力壓迫下成像，癌灶在受壓下變形，影響對癌灶實際大小的判斷。另外，X線反映的僅僅是乳腺組織的密度，不能分辨腫瘤浸潤或纖維組織增生。MRI的組織分辨率高，對于癌灶周圍的微小浸潤及炎性反應(yīng)均能較好地顯示。此外，雙乳腺不存在外力壓迫，乳腺內(nèi)病灶處于相對自然的狀態(tài)，故測值較準(zhǔn)確[11]。但乳腺形態(tài)及病灶邊界清晰度對MRI的測值有一定影響，本研究中一癌灶術(shù)中病理切緣陽性，其MRI表現(xiàn)為左乳外上象限見斑片狀T2稍高信號、T1等信號影，邊緣欠清。增強后見斑片樣不均勻強化，可見邊緣長短不一的毛刺，時間-信號強度曲線呈流出型。造成切緣陽性的原因可能是：①癌灶乳房體積過大，MRI檢查時乳房下垂明顯，導(dǎo)致測值出現(xiàn)誤差。②癌灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣有毛刺且邊界欠清，癌灶邊緣的微小浸潤組織不易顯示，使得MRI測值偏小。提示任何影像學(xué)檢查的病灶大小與實際腫瘤的大小都有一定差別，要以病理為準(zhǔn)，綜合考慮。

乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出是評價手術(shù)方式的重要參考，因超聲可顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流特征，且檢查角度靈活，對腋下淋巴結(jié)的檢出率較高，而鉬靶X線相對固定的攝影模式較難顯示靠近胸壁的淋巴結(jié)，容易漏診，由于腋窩淋巴結(jié)的良惡性病變動態(tài)強化特征的重疊性降低了MRI診斷的準(zhǔn)確性[12]。本研究顯示，超聲對腋窩淋巴結(jié)的檢出率高于鉬靶X線和MRI，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），三種檢查方法聯(lián)合檢出率最高，各種檢查方法聯(lián)合兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？赡茉蚴菢颖玖坎蛔?，樣本選擇存在一定的偏倚，有待于進一步研究。

3.3 超聲、鉬靶X線、MRI對乳腺癌手術(shù)方式的影響長期以來，乳腺癌根治術(shù)一直作為乳腺癌的首選治療方法，雖然能最大程度地切除癌灶及其轉(zhuǎn)移灶，但術(shù)后對女性造成巨大的功能和心理傷害，隨著醫(yī)學(xué)的進步和女性對生活質(zhì)量的追求，保乳術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的比例越來越大。但是，保乳術(shù)對乳腺癌灶的大小、數(shù)目、浸潤范圍、位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況有嚴(yán)格的限制，所以，合理利用影像學(xué)檢查對乳腺癌患者進行準(zhǔn)確的術(shù)前評價十分重要。各種影像學(xué)檢查在術(shù)前評價中各有利弊，不能僅以一種檢查方式評價。超聲對保乳術(shù)有較好的可行性評價[13]。但本研究顯示，超聲對于微小鈣化灶及多發(fā)病灶的檢出率較低，測值偏小，易使切緣陽性率增加，如術(shù)前評價單獨使用超聲，可使乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率增高，而聯(lián)合鉬靶X線和MRI后，微小鈣化和小癌灶的檢出率有所提高，可進一步明確診斷，同時癌灶大小測值更準(zhǔn)確。因此，擬行保乳術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)行鉬靶X線、超聲和MRI檢查，以確保保乳術(shù)的可行性。

總之，合理選擇影像學(xué)檢查有助于準(zhǔn)確診斷乳腺癌及選擇合理術(shù)式。

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