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        超聲、鉬靶X線聯(lián)合MRI在乳腺癌術(shù)前評價中的應(yīng)用

        2012-12-08 06:15:16陳謙謙CHENQianqian
        關(guān)鍵詞:癌灶保乳術(shù)乳腺

        陳謙謙 CHEN Qianqian

        薛恩生 XUE Ensheng

        乳腺癌是一種危害性大、死亡率高的惡性腫瘤,早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1],目前臨床應(yīng)用的影像學(xué)方法有彩色多普勒超聲、鉬靶X線和MRI,尤其是彩色多普勒超聲已成為乳腺癌普查和診療的重要手段。乳腺癌的超聲表現(xiàn)因病理分型繁雜而呈現(xiàn)復(fù)雜多樣性,特別是早期乳腺癌,聲像表現(xiàn)多不典型,給超聲診斷帶來一定困難,可通過聯(lián)合鉬靶X線、MRI提高癌灶的檢出率[2],并指導(dǎo)治療方案的制訂。本文回顧性分析超聲、鉬靶X線聯(lián)合MRI檢查對乳腺癌的檢出率及其對乳腺癌術(shù)式選擇的影響,為乳腺癌術(shù)前更好地選擇檢查方法提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2006-12~2010-03同時行超聲、鉬靶及MRI檢查且至少1種檢查擬診為乳腺癌的58例患者,所有檢查均在2個月內(nèi)完成,年齡31~69歲,中位年齡44歲,平均年齡(46.0±9.6)歲;58例(62個癌灶)中,55例為單側(cè)乳腺癌,3例為多發(fā)性乳腺癌,均行手術(shù)治療(包括保乳術(shù)和根治術(shù));病理類型:浸潤性導(dǎo)管癌37個,浸潤性小葉癌14個,導(dǎo)管內(nèi)原位癌11個。3例經(jīng)穿刺活檢及術(shù)中病理診斷為良性結(jié)節(jié),包括纖維腺瘤1例,增生結(jié)節(jié)伴鈣化1例,非典型增生1例。

        1.2 檢查方法

        1.2.1 高頻超聲檢查 采用日本Alokaα10型、5500型和美國Sequoea512型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為7.5~14MHz?;颊呷⊙雠P位,上臂外展,以乳頭為中心做放射狀序貫掃查,發(fā)現(xiàn)腫塊或異常回聲者進行十字形交叉縱橫掃查,同時掃查雙側(cè)腋窩,觀察腫塊和腋窩淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、周圍組織變化、內(nèi)部及周邊血供等,并作出初步診斷。

        1.2.2 鉬靶X線檢查 采用美國GE Senographe 2000D全數(shù)字乳腺鉬靶X線攝影機,全自動曝光,雙側(cè)乳腺均行軸位(CC)及斜位(MLO)攝片,必要時局部加壓放大攝片。觀察乳腺良惡性、病灶大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、有無鈣化(包括鈣化大小、形態(tài)、數(shù)目和分布)、乳頭、乳暈及皮膚改變,有無異常血管及腋窩淋巴結(jié)腫大等。

        1.2.3 MRI檢查 使用德國西門子Magnetom Trio Tim 3.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀及乳腺專用線圈?;颊呷「┡P位,雙乳自然懸垂于檢查線圈內(nèi),常規(guī)T2WI及T1WI平掃后行動態(tài)增強掃描(dynamic contrast enhanced, DCE-MRI),重點觀察腫塊的大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)及腋窩淋巴結(jié)情況。

        1.2.4 病理學(xué)檢查 取乳腺癌大體標(biāo)本,記錄病灶的數(shù)目、大小、位置、形態(tài)和淋巴結(jié)等情況。顯微鏡下觀察乳腺癌病灶的病理分化程度及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。

        1.3 手術(shù)方式選擇[3,4]

        1.3.1 保乳術(shù) 適應(yīng)證:①腫瘤最大直徑≤3cm;②腫瘤位于周圍象限,邊緣距乳暈邊緣≥2cm;③臨床無明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處臟器轉(zhuǎn)移;④能保證完成保乳治療計劃,包括術(shù)后放療等。

        1.3.2 根治性手術(shù) 用于無保乳意愿或有保乳治療禁忌的患者。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件分析,不同組間檢出率比較采用x2檢驗或Fisher確切概率法;超聲、鉬靶X線和MRI與病理結(jié)果的相關(guān)性采用直線相關(guān)進行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 超聲、鉬靶X線及MRI對癌灶檢出率比較 62個癌灶中,超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出52個、39個、58個,檢出率分別為83.9%、62.9%、93.5%,超聲和MRI的檢出率顯著高于鉬靶X線(P<0.01);超聲與MRI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。超聲、鉬靶X線聯(lián)合MRI的檢出率最高,其他聯(lián)合方法比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        37個浸潤性導(dǎo)管癌(IDC)病灶中,超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出35個、28個、36個,檢出率分別為94.6%、75.7%、97.3%;14個浸潤性小葉癌(LDC)病灶中,超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出11個、3個、13個,檢出率分別為78.6%、21.4%、92.9%。MRI和超聲對IDC和LDC的檢出率顯著高于鉬靶X線(P<0.01),MRI與超聲比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);鉬靶X線和MRI對導(dǎo)管內(nèi)原位癌(DCIS)的檢出率高于超聲,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

        表1 超聲、鉬靶X線、MRI及不同聯(lián)合方式對癌灶檢出率的比較(%)

        37個IDC癌灶中,超聲漏診2個,其中1個僅被鉬靶X線檢出(圖1);鉬靶X線漏診9個,其中1個僅被MRI發(fā)現(xiàn)(圖2);MRI漏診1個,被鉬靶X線發(fā)現(xiàn)(圖1)。14個ILC癌灶中,超聲漏診3個,其中1個被鉬靶X線發(fā)現(xiàn),3個均被MRI檢出,其中1個為多性癌灶中的較小癌灶;鉬靶X線漏診11個,其中3個為乳腺腺體密度較致密,均被超聲和MRI發(fā)現(xiàn)(圖3);MRI漏診1個,被超聲發(fā)現(xiàn)。11個DCIS癌灶中,超聲漏診5個,其中3個被鉬靶X線檢出,4個被MRI檢出;鉬靶X線漏診3個,其中1個被超聲檢出,3個均被MRI檢出;MRI漏診2個,均被鉬靶X線發(fā)現(xiàn),其中1個為微小鈣化灶,超聲僅檢出1個。3例良性結(jié)節(jié)(包括纖維腺瘤、增生結(jié)節(jié)伴鈣化及非典型增生)中,超聲誤診3例為乳腺癌;鉬靶X線誤診增生結(jié)節(jié)伴鈣化及非典型增生為乳腺癌,未發(fā)現(xiàn)纖維腺瘤;MRI誤診非典型性增生為乳腺癌,纖維腺瘤及增生結(jié)節(jié)伴鈣化診斷正確。

        2.2 超聲、鉬靶X線及MRI結(jié)果與病理結(jié)果的相關(guān)性同時被超聲、鉬靶X線、MRI檢出的癌灶共30個,超聲、鉬靶X線及MRI所測癌灶最大值與病理測值呈正相關(guān),其中MRI與術(shù)后病理大小的符合程度最高,其次為超聲、鉬靶 X 線(rMRI> r超聲> r鉬靶X線)(表 2)。

        圖1 浸潤性導(dǎo)管癌鉬靶X線。此例病灶超聲和MRI均未檢出,鉬靶X線發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房多個短棒狀、分支狀微小鈣化灶(箭)。圖2 浸潤性導(dǎo)管癌MRI。此例病灶鉬靶X線和超聲均未檢出,MRI動態(tài)增強后在右側(cè)乳腺的外上象限發(fā)現(xiàn)一橢圓形強化影(箭)。圖3 浸潤性小葉癌。A.鉬靶X線示高致密性乳腺,未檢出病灶;B.超聲顯示右側(cè)乳腺內(nèi)下方一回聲不均勻、邊界不清、血供豐富的結(jié)節(jié)(箭);C.MRI動態(tài)增強后顯示一類圓形強化影(箭)

        表2 三種測量方法與病理檢查癌灶最大直徑的相關(guān)性

        2.3 超聲、鉬靶X線、MRI對腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出情況 病理檢出28例患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出16個、9個、12個,檢出率分別為57.1%、32.1%、42.9%;超聲聯(lián)合鉬靶X線、超聲聯(lián)合MRI、鉬靶X線聯(lián)合MRI、超聲聯(lián)合鉬靶X線和MRI分別檢出17個、19個、15個、20個,檢出率分別為60.7%、67.9%、53.6%、71.4%。超聲對腋窩淋巴結(jié)的檢出率高于鉬靶X線和MRI,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。超聲、鉬靶X線聯(lián)合MRI對腋窩淋巴結(jié)的檢出率顯著高于鉬靶X線、MRI(P<0.05);與超聲比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);其余各種聯(lián)合方法比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        2.4 超聲、鉬靶X線、MRI對手術(shù)方式的影響 58例患者中,單種檢查法檢查后擬行保乳術(shù)共25例。超聲擬行18例,其中鉬靶X線否定1例(為多處微小鈣化);MRI否定2例(1例多發(fā)性,1例MRI診斷為直徑8mm的纖維腺瘤,經(jīng)穿刺活檢證實,未手術(shù));其余15例中,術(shù)中病理示1例切緣癌細胞陽性改行根治術(shù),1例為不典型增生。鉬靶X線擬診10例符合保乳術(shù)(其中1例僅被鉬靶X線確診),其中超聲否定2例(1例腋下淋巴結(jié)腫大,1例多發(fā)性癌灶);MRI否定3例(1例多發(fā)性癌灶,1例檢出癌灶距離乳頭1.6cm,1例懷疑增生結(jié)節(jié),經(jīng)穿刺活檢證實,未手術(shù))。MRI擬診19例符合保乳術(shù),其中5例僅被MRI確診并提示符合保乳術(shù)。最終16例行保乳術(shù),超聲、鉬靶X線、MRI和術(shù)中病理分別使2例(2/25,8.0%)、1例(1/25,4.0%)、5例(5/25,20.0%)、1例(1/25,4.0%)改行根治術(shù)。

        3 討論

        3.1 聯(lián)合檢查診斷乳腺癌的價值 為提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確性,常聯(lián)合多種檢查,超聲和鉬靶X線聯(lián)合是公認(rèn)的“黃金組合”,MRI為重要的補充。超聲的無輻射性及不受腺體致密性的影響是鉬靶X線無法比擬的,且對靠近胸壁的癌灶及癌灶血供情況的顯示也優(yōu)于鉬靶X線,但對微小鈣化灶的顯示不及鉬靶X線,文獻[1,2]報道鉬靶X線診斷微小鈣化灶的檢出率遠高于超聲,可達83%。本研究中超聲對癌灶的檢出率較高(83.9%),與文獻[5]報道相似,尤其是對IDC的檢出率較高(94.6%),與李洪林等[6]的報道相似(95.8%),其原因為IDC最常具備典型的惡性超聲征象,特別是邊緣毛刺征或蟹足征,其病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞呈條索或蟹足狀向周圍組織浸潤生長。此外,IDC腫塊內(nèi)可伴有微小鈣化,是由癌灶內(nèi)的變性壞死、組織溶解導(dǎo)致的鈣鹽沉積,隨著超聲儀器分辨率的提高,對微小鈣化的檢出也有所提高,但其敏感性仍不及鉬靶X線。本研究中超聲漏診的2個IDC表現(xiàn)為瘤體小,形態(tài)尚規(guī)則,未見明顯鈣化;而鉬靶X線顯示簇狀細點狀鈣化,提示惡性,避免了漏診。由于ILC呈線條狀生長,腫瘤細胞逐步置換并取代周圍的正常細胞,不破壞正常組織的解剖結(jié)構(gòu),造成腫塊常無明顯邊界,或不形成明確的腫塊,不具有典型惡性征象[7],且雙側(cè)發(fā)病和多中心性是ILC的又一特征。此外,ILC較少形成鈣化,以致超聲及鉬靶X線對ILC的檢出率較低,而MRI具有較高的軟組織分辨率及多發(fā)病灶的檢出率,故聯(lián)合應(yīng)用MRI可減少漏診。本研究中超聲漏診3個ILC,均被MRI發(fā)現(xiàn),其中1例為多發(fā)性癌灶中較小的病灶,另有1例因有少量微鈣化而被鉬靶X線發(fā)現(xiàn)。對于DCIS,超聲漏診最多。DCIS是指乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)惡性上皮細胞增殖,鏡下特點是基底膜周圍基質(zhì)無浸潤跡象[8],其腫塊偏小且血供不豐富,約2/3輕至中度導(dǎo)管內(nèi)原位癌呈多灶性[9],然而鈣化是DCIS最常見的影像學(xué)表現(xiàn),所以鉬靶X線常為首選檢查手段,但其對近胸壁的腫塊、無鈣化DCIS及致密型乳腺中的DCIS仍易漏診,而超聲和MRI可彌補這些缺陷。本研究中單一檢查漏診的10個DCIS,通過聯(lián)合三種影像學(xué)檢查全部檢出。

        MRI對軟組織病變分辨率高,不受致密型乳腺的影響,而且具有提供腫瘤血管信息的巨大潛力,在發(fā)現(xiàn)及評價乳腺小病灶、多灶性和多中心性病灶以及乳腺深部病灶方面占優(yōu)勢,是重要的補充檢查手段[10],但MRI對鈣化不敏感,故本研究中MRI漏診的4個癌灶均由鉬靶X線檢出。

        由于早期乳腺癌影像表現(xiàn)不典型,易與良性腫瘤混淆。本研究中1例增生結(jié)節(jié)伴鈣化被超聲和鉬靶X線擬診為乳腺癌,主要是因為此結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部可見點狀鈣化,由于MRI有敏感的血流動力學(xué)分析功能,使得此良性結(jié)節(jié)得以鑒別。另1例纖維腺瘤超聲表現(xiàn)為體積小,形態(tài)欠規(guī)則,血流信號較豐富的低回聲結(jié)節(jié),誤診為乳腺癌;而MRI表現(xiàn)為一圓形T2稍高信號影,大小僅為8mm,呈分葉狀,邊界清晰,增強后呈較明顯強化,時間-信號強度曲線為流入型,擬診為纖維腺瘤,而在鉬靶X線上未顯示,是由瘤體過小且被致密型乳腺遮蔽所致。1例不典型增生超聲、鉬靶X線、MRI均誤診為乳腺癌,主要是因為不典型增生往往表現(xiàn)為乳腺結(jié)構(gòu)扭曲,邊界模糊不清,其動態(tài)增強曲線與早期癌灶有重疊。

        3.2 超聲、鉬靶X線、MRI對癌灶大小的判斷及腋下淋巴結(jié)的檢出情況 本研究中超聲、鉬靶X線及MRI所測癌灶最大值與病理測值呈正相關(guān),MRI最接近病理測值,超聲次之(rMRI>r超聲>r鉬靶X線)。超聲測值較病理測值偏小,主要原因是:一方面,超聲不能完全探查到癌灶周圍的炎性浸潤、癌瘤擴散和(或)纖維組織增生;另一方面,乳腺癌聲像表現(xiàn)常有后方衰減,有可能癌灶的最大徑位于乳腺的前后徑上,而后方衰減導(dǎo)致無法準(zhǔn)確測量;另一個重要因素是測量的準(zhǔn)確性受操作者的影響很大。鉬靶X線測值較病理偏大,主要原因是檢查時乳腺需要在外力壓迫下成像,癌灶在受壓下變形,影響對癌灶實際大小的判斷。另外,X線反映的僅僅是乳腺組織的密度,不能分辨腫瘤浸潤或纖維組織增生。MRI的組織分辨率高,對于癌灶周圍的微小浸潤及炎性反應(yīng)均能較好地顯示。此外,雙乳腺不存在外力壓迫,乳腺內(nèi)病灶處于相對自然的狀態(tài),故測值較準(zhǔn)確[11]。但乳腺形態(tài)及病灶邊界清晰度對MRI的測值有一定影響,本研究中一癌灶術(shù)中病理切緣陽性,其MRI表現(xiàn)為左乳外上象限見斑片狀T2稍高信號、T1等信號影,邊緣欠清。增強后見斑片樣不均勻強化,可見邊緣長短不一的毛刺,時間-信號強度曲線呈流出型。造成切緣陽性的原因可能是:①癌灶乳房體積過大,MRI檢查時乳房下垂明顯,導(dǎo)致測值出現(xiàn)誤差。②癌灶形態(tài)不規(guī)則,邊緣有毛刺且邊界欠清,癌灶邊緣的微小浸潤組織不易顯示,使得MRI測值偏小。提示任何影像學(xué)檢查的病灶大小與實際腫瘤的大小都有一定差別,要以病理為準(zhǔn),綜合考慮。

        乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出是評價手術(shù)方式的重要參考,因超聲可顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流特征,且檢查角度靈活,對腋下淋巴結(jié)的檢出率較高,而鉬靶X線相對固定的攝影模式較難顯示靠近胸壁的淋巴結(jié),容易漏診,由于腋窩淋巴結(jié)的良惡性病變動態(tài)強化特征的重疊性降低了MRI診斷的準(zhǔn)確性[12]。本研究顯示,超聲對腋窩淋巴結(jié)的檢出率高于鉬靶X線和MRI,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),三種檢查方法聯(lián)合檢出率最高,各種檢查方法聯(lián)合兩兩比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)??赡茉蚴菢颖玖坎蛔?,樣本選擇存在一定的偏倚,有待于進一步研究。

        3.3 超聲、鉬靶X線、MRI對乳腺癌手術(shù)方式的影響長期以來,乳腺癌根治術(shù)一直作為乳腺癌的首選治療方法,雖然能最大程度地切除癌灶及其轉(zhuǎn)移灶,但術(shù)后對女性造成巨大的功能和心理傷害,隨著醫(yī)學(xué)的進步和女性對生活質(zhì)量的追求,保乳術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的比例越來越大。但是,保乳術(shù)對乳腺癌灶的大小、數(shù)目、浸潤范圍、位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況有嚴(yán)格的限制,所以,合理利用影像學(xué)檢查對乳腺癌患者進行準(zhǔn)確的術(shù)前評價十分重要。各種影像學(xué)檢查在術(shù)前評價中各有利弊,不能僅以一種檢查方式評價。超聲對保乳術(shù)有較好的可行性評價[13]。但本研究顯示,超聲對于微小鈣化灶及多發(fā)病灶的檢出率較低,測值偏小,易使切緣陽性率增加,如術(shù)前評價單獨使用超聲,可使乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率增高,而聯(lián)合鉬靶X線和MRI后,微小鈣化和小癌灶的檢出率有所提高,可進一步明確診斷,同時癌灶大小測值更準(zhǔn)確。因此,擬行保乳術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)行鉬靶X線、超聲和MRI檢查,以確保保乳術(shù)的可行性。

        總之,合理選擇影像學(xué)檢查有助于準(zhǔn)確診斷乳腺癌及選擇合理術(shù)式。

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