李雪嬌 LI Xuejiao

朱艷梅2 ZHU Yanmei

高 虹1 GAO Hong

汪習成3 WANG Xicheng

王 麗3 WANG Li

2. 云南省傳染病?？漆t(yī)院/艾滋病關愛中心功能科 云南昆明 650301

3. 云南省傳染病?？漆t(yī)院/艾滋病關愛中心感染科 云南昆明 650301

艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome, AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）引起的一種淋巴細胞功能缺陷性疾病。它累及人體各系統(tǒng)組織，心包病變?yōu)锳IDS心臟受累最常見的表現(xiàn)。在AIDS發(fā)病過程中的某一時期幾乎所有患者均可發(fā)現(xiàn)心包積液證據(jù)。筆者回顧性分析云南省傳染病?？漆t(yī)院/艾滋病關愛中心2008-01～2010-04收治的1195例AIDS住院患者中567例合并心包疾病患者的超聲檢查結(jié)果，并結(jié)合實驗室檢查、臨床治療的觀察進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組567例住院患者均依照中華人民共和國國家標準《HIV/AIDS診斷標準及處理原則（GB 16000-1995）》[1]診斷為 AIDS，CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200/mm3。本組中男性351例，女性216例；年齡4～74歲，平均（40.2±8.2）歲。215例有胸悶、呼吸困難、活動后氣喘、水腫、長期反復發(fā)熱等癥狀，所有患者均無基礎心臟病病史。510例經(jīng)臨床診斷性進行不同療程的抗結(jié)核、抗感染、化療及心包穿刺術等治療痊愈證實，567例行外周血、尿及骨髓涂片或培養(yǎng)，71例中、重度心包積液行超聲引導穿刺抽吸液涂片或培養(yǎng)，病原體檢測及鑒定由云南省傳染病專科醫(yī)院/艾滋病關愛中心微生物室進行。

1.2 儀器與方法 Aloka Prosound a10及Prosound 4000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5MHz。經(jīng)胸按常規(guī)標準切面依次用二維、M型超聲心動圖、彩色及頻譜多普勒觀察心包、心內(nèi)結(jié)構及心功能，重點觀察心包腔內(nèi)積液情況、心包膜的厚度及附著強回聲團的形態(tài)、大小、活動度；同時注意觀察心臟是否合并其他病變。

1.3 診斷標準 心包積液量及分度按半定量法[2]估計。心包積液量根據(jù)左室后壁后方液性無回聲區(qū)寬度估測：無回聲區(qū)＜0.5cm為少量；0.5～2.0cm為中等量；＞2.0cm為大量。心包膜厚度＞3mm診斷為心包膜增厚。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動圖表現(xiàn) 1195例AIDS住院患者經(jīng)超聲心動圖篩查共檢出心包病變567例，心包病變總發(fā)病率為47.4%。發(fā)病年齡以青壯年為主，病變?yōu)樾陌环e液及心包膜增厚。各年齡段心包疾病超聲心動圖表現(xiàn)見表1。

表1 各年齡段AIDS患者心包疾病超聲心動圖表現(xiàn)[n（%）]

2.2 聲像圖特征 ①567例AIDS患者均檢出心包積液。其中大量心包積液39例，占6.9%（圖1、2）；中等量心包積液91例，占16.0%（圖3、4）；少量心包積液437例，占77.1%（圖5）。其中510例（89.9%）透聲差，心包腔無回聲內(nèi)可見細點狀強回聲漂移（圖1）；255例（44.9%）心包腔無回聲內(nèi)探及粗細不等的多條線狀或條索樣回聲，隨心臟收縮舒張而擺動（圖1）。437例少量心包積液患者中398例（91.1%）為包裹性積液，表現(xiàn)為無回聲分布不均勻，形成局限性無回聲區(qū)域，內(nèi)見絮狀粘連帶，甚至形成多房狀、蜂窩狀，不隨體位改變而移動，可在心包腔任何部位探及，以心包腔內(nèi)右房室交界處探及無回聲最多見，為346例（79.2%）（圖5）。②心包膜增厚385例，占67.9%。聲像圖全部合并心包積液，118例（30.6%）表現(xiàn)為臟層或壁層心包膜回聲不規(guī)則增強、毛糙、增厚，厚0.5～0.8cm（圖1、3）；267例（69.4%）臟層或壁層心包膜回聲不規(guī)則增厚，形成大小不等、形態(tài)不規(guī)則的實質(zhì)性強回聲團附著于心包膜上（圖2、4、5），其中226例（58.7%）附著于右房室交界處的臟層心包膜上（圖4、5）；35例（9.9%）形成慢性心包炎，心包膜可見高回聲機化附著物或心包膜鈣化。

2.3 實驗室檢查 567例經(jīng)外周血、尿及骨髓涂片或培養(yǎng) 71例中、重度心包積液行超聲引導穿刺抽吸液涂片或培養(yǎng)，34例（47.8%）穿刺液為膿性，30例（42.3%）為漿液纖維蛋白性滲液，7例（9.9%）為漿液性滲液。檢出致病菌：典型的分枝桿菌311例（54.9%）（圖6），真菌96例（16.9%），金黃色葡萄球菌28例（4.9%），鏈球菌17例（3.0%），卡氏肺囊蟲、弓形蟲感染11例（1.9%），混合感染158例（27.9%），未查出病原體104例（18.3%）。

2.4 臨床合并癥及轉(zhuǎn)歸 AIDS合并心包病變的臨床癥狀常被全身癥狀所掩蓋，本組僅215例（37.9%）出現(xiàn)臨床癥狀。合并其他器官機會感染：396例（69.8%）肺、結(jié)核性胸膜炎及肺外結(jié)核感染，隨著結(jié)核病灶反復發(fā)作或吸收；102例（17.9%）真菌感染；56例（9.9%）細菌、原蟲感染。合并其他器官非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤浸潤13例（2.3%）。合并心臟其他損害141例（24.9%），如心臟擴大、心功能不全、瓣膜病變等。通過針對不同病原體給予不同療程的抗感染治療、化療及心包穿刺術，并行2年定期超聲隨訪，510例（89.9%）心包積液及心包膜增厚消失，但可反復發(fā)作，57例（10.1%）持續(xù)存在。

3 討論

目前AIDS已成為世界范圍內(nèi)的問題，我國AIDS病例也呈逐年上升趨勢。它可引起嚴重的機體免疫缺陷，導致各種機會感染和腫瘤發(fā)生。心包是心血管系統(tǒng)中最易受HIV侵犯的部位[3]。本研究結(jié)果表明，HIV侵犯心包所引起的病變?yōu)樾陌e液、心包膜增厚，中青年發(fā)病率較高，而造成心包損害的主要原因是結(jié)核、真菌、細菌、原蟲等引起的各種機會感染和非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤等腫瘤浸潤，也可能與HIV直接侵犯自身免疫反應、長期消耗和營養(yǎng)不良、應激物質(zhì)如兒茶酚胺刺激、艾滋病的藥物治療以及低氧、充血性心力衰竭等因素有關。

圖1 化膿性、細菌性心包積液，心包膜增厚；心包腔大量無回聲，內(nèi)透聲極差，見漂浮光帶，臟層心包膜增厚，毛糙。圖2 大量結(jié)核性心包積液，心包膜增厚，形成不規(guī)則強回聲團附著于心包膜上。圖3 中等量心包積液，心包膜增厚。圖4 中等量心包積液，心包膜增厚。形成不規(guī)則強回聲團附著于右房室溝處臟層心包膜上。圖5 少量結(jié)核性心包積液，心包膜增厚，形成不規(guī)則強回聲團附著于右房室溝處臟層心包膜上。圖6 心包積液內(nèi)查到的典型分枝桿菌。LV：左心室；LA：左心房；AO：主動脈；RV：右心室；PE：心包腔積液

本組567例中，AIDS患者心包發(fā)生機會感染或腫瘤浸潤時，心包膜炎性與非炎性滲出液積聚于心包腔形成積液，呈膿性、漿液纖維蛋白性、漿液性滲液，以少量包裹性為主，無癥狀的發(fā)生率明顯大于臨床表現(xiàn)為心包炎或心包填塞者[4]，發(fā)生部位以心包腔內(nèi)右房室交界處多見，這與此處為心底隱窩、液體易聚集有關，此類病變以典型的分枝桿菌感染為主，臨床上進行診斷性治療療效顯著。

纖維素滲出是各種炎癥的共同病變，隨著纖維素的滲出多少、沉積方式、是否粘連、回聲類型等而有所不同，可形成細絲狀、條索狀的回聲漂浮于積液中，隨心臟收縮、舒張擺動；可隨同白細胞、少量內(nèi)皮細胞構成滲出物附著于心包膜上形成心包膜不規(guī)則增厚，甚至形成實質(zhì)性回聲團附著于心包膜上，病程較長時還可形成更強的回聲機化物或鈣化，其中典型分枝桿菌感染形成心包膜增厚多見。少部分心包膜增厚與非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤等腫瘤細胞浸潤生長有關，該類患者常合并其他器官浸潤，化療后心包膜恢復正常。

AIDS患者手術治療及心包內(nèi)取材困難，尤其是少量心包積液時，因臨床癥狀不明顯而缺乏超聲引導穿刺抽液的指征，故本組病例尋找特異性病原體較難，缺乏病理診斷支持。心包病變的診斷主要依靠超聲聲像，結(jié)合患者全身情況及其他影像學檢查。AIDS患者的菌血癥常比較明顯，血、尿、骨髓涂片或細菌培養(yǎng)陽性率較高，臨床上可以綜合以上各種檢查結(jié)果，及時進行診斷性治療，減少了粘連的幾率，改變了患者的預后和生存率。本組患者通過內(nèi)科不同療程的抗結(jié)核、抗炎、化療及心包穿刺術等治療，510例（89.9%）達臨床治愈。

超聲心動圖對診斷心包疾病有很大的幫助，通常可明確診斷，確定心包積液的部位和粗估積液量，為臨床診治提供參考；對合并的心臟其他病變也可全面顯示，提供更多的診斷信息；心包穿刺時，可準確定位并監(jiān)測操作過程，提高穿刺成功率[5]。

AIDS患者心包病變由機會性感染和腫瘤病變引起，其中分枝桿菌中的結(jié)核感染是引起AIDS患者心包積液、心包膜增厚超聲表現(xiàn)的最主要原因，可能與HIV感染后引起T淋巴細胞功能減退、數(shù)量減少導致的機體細胞免疫功能降低或喪失，對結(jié)核桿菌的殺傷力減弱，致結(jié)核分枝桿菌大量繁殖有關[6]。結(jié)核病與AIDS相互影響，結(jié)核病加重了AIDS病毒感染者的病情，而AIDS的流行又促進了結(jié)核分枝桿菌的播散，形成惡性循環(huán)[7]。

綜上所述，雖然至今尚無根治AIDS的方法，但其合并的機會感染，尤其是結(jié)核分枝桿菌的感染是可治愈的。因此，積極治療AIDS患者的并發(fā)癥，可以提高其生存率。超聲心動圖能直觀、準確地判斷AIDS患者的心包病變，監(jiān)測心包病變的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程，為臨床診斷、治療、療效觀察和預后評估提供了重要資料[8]，使AIDS合并心包病變得到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，提高了AIDS患者的生活質(zhì)量及生存率。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病司.中華人民共和國國家標準《HIV/AIDS診斷標準及處理原則(GB 16000-1995)》[2011-10-20].http://www.freebz.net/downpage.asp?id=148437.

[2]周永昌, 郭萬學.超聲醫(yī)學.5版.北京: 科學技術文獻出版社, 2006: 413-414.

[3]陳光輝, 劉玲玲, 王士雯.心血管疾病與艾滋病.中華老年心腦血管病雜志, 2001, 3(2): 126-128.

[4]李宏軍, 史大鵬.艾滋病影像鑒別圖譜.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007: 164.

[5]劉延玲, 熊鑒然.臨床超聲心動圖學.2版.北京: 科學出版社, 2007: 890.

[6]井慶紅, 王麗萍, 鄧宇鯤, 等.艾滋病患者不同臟器病變的超聲表現(xiàn).臨床超聲醫(yī)學雜志, 2005, 12(6): 392.

[7]中國疾病預防控制中心.艾滋病臨床治療與護理.北京:北京大學醫(yī)學出版社, 2003: 29.

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