李文彬 LI Wenbin

匡 馳 KUANG Chi

胡麗娜 HU Li’na

唐水娟 TANG Shuijuan

肝是腫瘤的多發(fā)部位，尤以轉移性惡性腫瘤最為常見。超聲檢查為早期發(fā)現(xiàn)并確認肝內占位病變提供了最佳手段。因此，如何提高對肝腫瘤的診斷準確率是影像學需要探討的問題[1]。隨著超聲造影劑及超聲造影技術的發(fā)展，特別是近年來灰階超聲造影的臨床應用，大大拓展了超聲對正常和病理組織的解剖學細節(jié)的顯示[2]。為探討灰階超聲造影在肝腫瘤診斷中的應用，本研究對34例肝腫瘤患者分別行灰階超聲造影及彩色多普勒超聲造影，旨在比較二者對診斷肝腫瘤的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖南省腫瘤醫(yī)院2008-12～2010-04收治的34例肝局灶性實質性病變，其中男性25例，女性9例；年齡29～72歲，平均49.4歲；病變類型：原發(fā)性肝癌（primary liver cancer, PLC）15例，轉移性肝癌（metastatic liver cancer, MLC）5例，血管瘤（hepatic cavernous hemangioma, HCH）11例，炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver, IPL）1例，局灶性結節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）2例。34例中32例經手術或活檢確診，其余2例經CT或MRI協(xié)助診斷并經臨床隨訪確診。所有患者中病灶最大徑為150mm，最小徑為14mm。

1.2 儀器與方法 使用Siemens ACUSONS 2000彩色多普勒超聲診斷儀和GE logic 5超聲診斷儀，探頭C5-2頻率2.5～5.0MHz，同時具有彩色多普勒成像技術和實時諧波成像技術。

在進行彩色多普勒成像時選用基波狀態(tài)，將儀器探頭頻率設定為3.3MHz，機械指數設為0.4～0.6，彩色增益為50%～70%，動態(tài)范圍為150dB，壁濾波采用低濾波狀態(tài)，彩色速度范圍為0.06～0.12m/s；在進行灰階諧波成像時，將機械指數設定為0.03～0.06。

造影劑使用SonoVue（Bracco SPA生產，意大利），配制時將25.02mg凍干粉末加入5ml生理鹽水，用力振搖使混合液完全分散，形成含有磷脂包裹的六氟化硫微泡混懸液，懸液中SF6的濃度為8μl/ml，其中微泡的濃度為2.0×108個/ml，pH值為4.5～7.5。

造影前對肝臟行常規(guī)超聲掃查，如有多發(fā)病灶則選取二維灰階超聲顯示最為清晰的病灶。通過病變位置、形態(tài)、回聲特性及血流狀態(tài)選擇適當的掃查切面。然后經肘靜脈快速注射法（即團注法）在5～10s內推注2.4ml SonoVue造影劑[2]，行彩色多普勒成像，對腫瘤血流信號增強的全過程進行細致觀察；在間隔最少30min后以彈丸式注射同量的造影劑，然后迅速切換為灰階諧波成像狀態(tài)，同樣觀察腫瘤增強情況的全過程。所有過程均使用數碼錄像予以記錄。

1.3 圖像判別 從4個方面對圖像進行分析和比較。①血流信號：造影后的腫塊內是否可見血流信號；②微血管的血供：根據腫塊內是否存在片狀增強區(qū)判斷微血管的血流供應情況，以動態(tài)增強螺旋CT為準，對血流檢出率進行比較；③腫瘤壞死：與病理表現(xiàn)對照，判斷是否存在腫塊內壞死；④時相：通過觀察實時超聲造影的動脈相、門脈相以及延遲相的“開始—增強—峰值—減退”過程以及持續(xù)時間進行時相分析，并記錄。由2位有經驗的超聲醫(yī)師分別對錄像進行回放判斷分析，進而比較灰階超聲造影及彩色多普勒超聲對病變血流的顯示情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.00軟件分析，計量資料數據以表示，組間比較行t檢驗，計數資料行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 彩色多普勒造影與灰階超聲造影血流信號圖像對比 彩色多普勒造影與灰階超聲造影所得信號圖比較見圖1～4，灰階超聲造影圖可以明顯看到腫塊存在均勻或不均勻的增強信號（圖1、圖3）；而彩色多普勒造影則以條形分支狀血流信號為主要表現(xiàn)（圖2），且包含小部分大片狀的彩色血流（圖4）。

2.2 彩色多普勒造影與灰階超聲造影血流及微血管供血顯示情況對比 灰階超聲造影及彩色多普勒造影血流顯示率分別為100.0%（34/34）、91.2%（31/34），差異無統(tǒng)計學意義（x2＝1.39，P＞0.05）；微血管血流顯示率分別為97.1%（33/34）與29.4%（10/34），差異有統(tǒng)計學意義（x2＝33.46，P＜0.01），見表1。

2.3 彩色多普勒造影與灰階超聲造影的惡性腫瘤判別情況 通過灰階超聲造影可見6例惡性腫瘤均邊界清晰，且無增強的低回聲區(qū)，經病理檢查證實為壞死灶；彩色多普勒超聲造影對6例惡性腫瘤中2例壞死范圍大者作出了判別（圖5～7）。

3 討論

對于日益增長的肝腫瘤患者而言，由于針對良性與惡性肝腫瘤不同的診治結果，所給予的治療措施也不盡相同。所以，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期合理治療是改善患者預后的關鍵。近年來隨著計算機技術的發(fā)展，許多有關肝的影像學檢查得以迅猛發(fā)展，超聲檢查以其無放射、無創(chuàng)傷、重復性好、操作簡單、價廉的顯著優(yōu)點而廣泛應用于肝腫瘤的診斷檢查[3]。

圖1 肝癌患者。灰階超聲造影增強達峰值時，腫塊呈均勻性增強（箭）。圖2 與圖1為同一患者。超聲造影增強達峰值時，彩色多普勒血流顯像示腫塊內的分支型血流信號。圖3 原發(fā)性肝癌患者（肝癌直徑為120mm）。造影達峰值時，實時灰階造影顯示腫塊呈不均勻增強。圖4 肝血管瘤患者（血管瘤直徑為32mm）。彩色多普勒造影達峰值時，腫塊顯示為充滿血流信號（箭）

表1 灰階超聲造影及彩色多普勒造影血流及微血管血流顯示情況比較（例）

圖5 灰階超聲顯示腫塊內存在直徑10mm的未增強區(qū)（箭頭），為出血性壞死；并顯示腫塊范圍（箭）。圖6 彩色多普勒超聲造影見點狀、分支狀血流信號，未能明確顯示是否有壞死灶。圖7 原發(fā)性肝癌伴有中央部位大片區(qū)壞死，彩色多普勒造影見彩色血流信號位于腫塊周邊，腫塊中央無血流信號

普通二維灰階超聲檢查由于只能顯示形態(tài)學信息而不能顯示腫瘤的血管和血供，因此難以對肝癌作出準確的診斷而只能作為初步篩選。彩色多普勒血流成像可以通過實時觀測肝腫瘤供血狀況及瘤內血流分布，能夠在一定程度上反映血流動力學變化，從而依據腫瘤內特異性血流動力學作為鑒別腫瘤良惡性的重要依據[4]。但彩色多普勒血流成像在評價肝腫瘤血供方面存在一定的缺陷，如對一些流速低、供血少、位置深的病灶難以明確診斷[4]。現(xiàn)行技術手段可通過造影劑微氣泡在聲場下產生非線性效應，諧波超聲造影可明顯提高檢出血流信號的信噪比。尤其是新型造影劑Sono Vue作為SF6微泡具有外膜薄柔、穩(wěn)定性好的特點，可以有效提高低速血流敏感性，從而實時全方位觀察腫瘤實質內微血管血流灌注的整個過程。本研究對34例肝腫瘤患者的檢查顯示，無論良、惡性病變，雖然灰階造影在判別腫瘤血供方面優(yōu)于多普勒造影（100.0%對91.2%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在微血管血供方面灰階造影則顯著優(yōu)于多普勒造影（97.1%對29.4%）（P＜0.01），說明在微血管血供方面灰階造影優(yōu)于多普勒造影，其對低速血流檢出能力較高，可顯示實質內微血管的血流信號。本組3例良性病變在彩色多普勒造影時無血流信號，但通過灰階諧波造影時測得與肝實質相同程度的血流信號。對于惡性腫瘤的判別，通過灰階超聲造影可見6例惡性腫瘤均有邊界清晰、過程無增強的低回聲區(qū)，經病理證實為壞死灶；彩色多普勒超聲造影對6例惡性腫瘤中的2例壞死范圍大者作出了判別，其余4例因存在偽像無法準確判斷。

肝惡性腫瘤由于血供豐富、以肝動脈供血為主，且血管排列紊亂，致使在彩色多普勒成像時腫塊內測及動脈頻譜，因此阻力指數較高。本研究發(fā)現(xiàn)，在進行灰階諧波造影時肝惡性腫瘤主要表現(xiàn)為快速增強與減退，且增強達到峰值的時間與消退時間均較肝良性病變早，且持續(xù)時間顯著短于肝良性腫瘤[5]。而彩色多普勒造影在峰值時間、持續(xù)時間等方面均與灰階諧波造影存在差異，但均可較為合理地反映不同肝腫瘤的血流動力學特點，在肝腫瘤的鑒別及判斷方面均有著積極意義[6]。

綜上所述，實時灰階超聲造影與彩色多普勒造影均可在一定程度上反映肝良、惡性病變的血流動力學特點。結果顯示無論是良性病變或惡性病變，彩色多普勒造影和灰階超聲造影在判斷腫瘤有無血供方面無明顯差異，但灰階超聲造影對腫瘤內微血管血供的顯示明顯優(yōu)于彩色多普勒造影。肝血管瘤存在大量血竇、血流緩慢，常規(guī)彩色多普勒成像對肝血管瘤內血流檢出率較低，造影可明顯提高超聲對肝血管瘤的血流檢出率。相比之下，實時灰階超聲造影具備對低速血流敏感、對腫瘤微血管的顯示敏感、空間分辨力較好、不存在偽像等顯著優(yōu)勢，可用于觀察腫瘤實質內的微血管灌注，比多普勒造影更有助于鑒別診斷肝腫瘤。

[1]吳慧穎, 于翠玲, 王棉, 等.實時灰階超聲造影與增強CT在肝臟惡性腫瘤診斷中的比較研究.吉林醫(yī)學,2008, 29(9): 727-729.

[2]Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, et al.Characterization of focal liver lesions with contrast-specific US modes anda sulfurhexafluoride-filled microbubble contrast agent,diagnostic performance and confidence.Radiology, 2004,232(2): 420-430.

[3]金占強, 徐曉紅, 李明意, 等.實時灰階諧波超聲造影在肝腫瘤診斷中的應用.廣東醫(yī)學, 2010, 31(21): 31-33.

[4]李福軍, 陳麗羽.肝門靜脈癌栓的灰階超聲造影檢查.實用醫(yī)學雜志, 2009, 25(23): 312-313.

[5]王曉君, 邱少東.彩色多普勒超聲診斷周圍型肝內膽管細胞癌的臨床價值.醫(yī)學信息(下旬刊), 2009, 1(7):27-29.

[6]郭曉楓, 姚蘭輝, 李彤.超聲造影與彩色多普勒診斷肝腫瘤的臨床應用.臨床軍醫(yī)雜志, 2010, 38(1): 74-76.