馬春艷 高 靜 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院泌尿外科 222000

骨盆骨折主要由于壓砸、碾壓、擠撞或高處墜落等損傷所致，可合并膀胱、尿道和直腸級(jí)髂內(nèi)、外血管的損傷，其中合并尿道損傷者占3.5%～28.8%［1］。我科自2002年1－6月共收治骨盆骨折并尿道斷裂患者53例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)分析總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組53例患者均為男性，年齡21～62歲，平均年齡45.5歲；車禍傷41例，擠壓傷12例，臨床表現(xiàn)為就診時(shí)出現(xiàn)尿道口滴血，不能自行排尿，尿外滲及出血致會(huì)陰部腫脹、淤血，尿管不能插入，骨盆平片檢查均提示骨盆骨折。其中29例合并有休克，3例合并膀胱破裂；尿道完全斷裂43例，不全斷裂10例。46例行尿道二路會(huì)師術(shù)，術(shù)后牽引1周，留置尿管4～6周，7例不全斷裂插入尿管成功，留置尿管4～6周治療，骨盆骨折采用骨盆外固定治療，術(shù)后常規(guī)尿道擴(kuò)張治療，隨訪半年，均能順利排尿。

2 護(hù)理

2.1 妥善安置 患者因骨盆完整性受損，需絕對(duì)臥平板床、墊氣墊，急救期避免翻身，減少搬動(dòng)，防止加重出血和疼痛。2.2 休克的護(hù)理 骨盆骨折并尿道損傷常合并其他臟器損傷，失血致休克的發(fā)生率最高。預(yù)防休克的觀察和治療為第一重要環(huán)節(jié)。（1）監(jiān)測(cè)生命體征：患者入院后心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，每15～30min觀察記錄患者神志、血壓、脈搏、呼吸以及每小時(shí)的尿量和尿比重變化，血壓平穩(wěn)后每4h監(jiān)測(cè)1次。（2）迅速建立靜脈通路擴(kuò)容、止血治療。骨盆骨折多有盆腔內(nèi)血管損傷，患者不宜采用下肢靜脈輸液，以防藥液漏入盆腔；應(yīng)采用留置針在上肢和頸部建立靜脈通路，根據(jù)失血、失液程度按補(bǔ)液原則輸注晶體、膠體、血漿或全血。

2.3 心理護(hù)理 因創(chuàng)傷、疼痛、長(zhǎng)期臥床和擔(dān)心預(yù)后，患者有不同程度的恐懼、緊張、焦慮和抑郁的心理障礙。根據(jù)患者的個(gè)性、年齡、心理特點(diǎn)耐心細(xì)致地解釋治療過程、預(yù)后情況，并做好家屬溝通工作，動(dòng)員家屬鼓勵(lì)安慰患者樹立信心，積極配合治療。

2.4 疼痛的護(hù)理 患者疼痛多因骨折、腹膜刺激征、尿道牽引術(shù)后、膀胱痙攣等引起 。觀察疼痛部位、程度、伴隨癥狀，耐心傾聽患者主訴，給予適當(dāng)解釋和安慰，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。對(duì)疼痛劇烈不耐受者，在明確原因的情況下遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。經(jīng)常巡視病房，與患者交流，解決實(shí)際困難，使其感覺舒適。在不影響治療的情況下，讓患者通過聽音樂、看電視、讀報(bào)紙來分散注意力，提高對(duì)疼痛的耐受力。

2.5 引流管的護(hù)理 尿道損傷患者要留置尿管，不僅起到引流尿液，觀察尿量、尿色的作用，還能對(duì)尿道起到支撐及維持尿道成形、防止尿道粘連閉鎖的作用；膀胱破裂患者留置膀胱造瘺；尿道會(huì)師術(shù)后留置尿管、恥骨后引流管。做好各引流管的護(hù)理對(duì)預(yù)防感染和手術(shù)成功至關(guān)重要。（1）尿道牽引者，保持牽引有效性：氣囊導(dǎo)尿管呈45°方向系500ml液體瓶作牽引，3d后減輕重量，1周后停止?fàn)恳?。?）妥善固定引力管，防止脫落。（3）保持引流通暢，防止扭曲、折疊，有阻塞時(shí)，可用生理鹽水沖洗。（4）預(yù)防感染，術(shù)區(qū)滲血多時(shí)，及時(shí)更換污染的敷料。保持尿道口和會(huì)陰部清潔，每天清潔消毒尿道口2次。及時(shí)傾倒引流液，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作。引流袋低于恥骨聯(lián)合。鼓勵(lì)患者每天飲水2 500～3 000ml，以達(dá)到內(nèi)沖洗的作用［2］。（5）觀察尿液顏色、性狀，每周行尿常規(guī)化驗(yàn)。（6）導(dǎo)尿管留置2～3周方能拔除，期間禁止更換導(dǎo)尿管。膀胱造瘺管留置1～2周，拔管前先行夾管，觀察尿管是否通暢。排尿困難或切口處漏尿則延期拔管。拔管后排尿時(shí)，教會(huì)患者按壓瘺口以減少滲出。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理 功能鍛煉和健康宣教對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。（1）為防止骨盆斷端損傷盆腔大血管和影響骨盆愈合，患者需長(zhǎng)期平臥2～3個(gè)月，期間有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)。每天擦洗身體，保持皮膚清潔干燥。每2h托起患者受壓部位給予按摩。（2）患者臥床肺活量減少易發(fā)生墜積性肺炎及肺不張，應(yīng)抬高患者上身30°，指導(dǎo)做深呼吸運(yùn)動(dòng)，教會(huì)深吸氣有效咳痰的方法。有骨盆支架外固定的患者可適當(dāng)翻身、拍背。（3）因長(zhǎng)期臥床，排便習(xí)慣改變，腸蠕動(dòng)減少，消化功能減低，患者易發(fā)生便秘。指導(dǎo)患者平時(shí)多食粗糧、蔬菜、水果及多飲水。飲食20min后行臍周腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和消化。必要時(shí)遵醫(yī)囑口服緩瀉劑。排便困難時(shí)，予開塞露納肛通便。（4）患者因關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)減少，易引起下肢血栓形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、足下垂。應(yīng)耐心的向患者講解功能鍛煉能加速血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，提高機(jī)體抵抗力，加速機(jī)能恢復(fù)，鼓勵(lì)患者由被動(dòng)鍛煉逐漸過渡到主動(dòng)鍛煉。方法：早上，在床上做雙上肢屈伸、肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)、下肢肌肉收縮及足踝活動(dòng)。2個(gè)月后骨折愈合良好者，可行膝、髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展活動(dòng)，先主動(dòng)，后被動(dòng)。鍛煉每天2～3次，每天10～15min。拆除牽引固定后，根據(jù)病情可扶拐行走，第12周逐漸棄拐步行。

2.7 尿道擴(kuò)張的護(hù)理 患者拔除膀胱造瘺管和尿管后如排尿尿線變細(xì)，需要尿道探為患者行尿道擴(kuò)張術(shù)。初次，患者疼痛較劇，護(hù)士講明擴(kuò)張的重要性和配合要領(lǐng)，選擇粗細(xì)適宜的尿道探擴(kuò)張。擴(kuò)張后，觀察排尿尿流變化和尿液性質(zhì)，出現(xiàn)血尿時(shí)，向患者解釋、安慰，防止恐慌。起初，尿道擴(kuò)張每周1次，4次后改為1個(gè)月1次，2～3個(gè)月后視病情而定。

尿道斷裂是骨盆骨折的一種較嚴(yán)重的情況，隨著交通事故的增多，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。在骨盆骨折合并尿道斷裂患者的治療中，護(hù)理起著尤為重要的作用，對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后極為重要。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：824.

［2］ 曹新偉.外科護(hù)理學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：459.