汪文萍 李義生 江西省婺源縣中醫(yī)院 333200

殘角子宮又稱為遺跡性雙角子宮，是子宮發(fā)育異常的一種。受精卵種植在殘角子宮內(nèi)稱為殘角子宮妊娠。殘角子宮妊娠發(fā)病率0.001%～0.0082%，近足月妊娠者臨床較為罕見(jiàn)，且術(shù)前診斷者甚少，易誤診并出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。通過(guò)本例診治，對(duì)其臨床特征及正確診治加以分析，以避免并發(fā)癥及母兒的不良后果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

孕婦，28歲，G1P0，孕38＋2周，陣發(fā)性縮腹痛1d，加重1h。于2009年11月20日9：00入院。LMP 2009年2月25日，EDC 2009年12月2日。孕早期經(jīng)過(guò)良好，5周前曾B超檢查示“臀位”，余則未查見(jiàn)異常。以后因無(wú)其他不良癥狀，亦未行產(chǎn)檢。1d前開始出現(xiàn)陣發(fā)性縮腹痛并趨頻繁，1h前腹痛加重，轉(zhuǎn)呈持續(xù)性全腹痛，且甚為劇烈。腹痛以來(lái)，陰道無(wú)出血或“羊水”物流出。入院查體：T 37.2℃，P 92次／min，BP 128／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。身高158cm，體重61kg，體格發(fā)育正常。宮高38cm，腹圍95cm，胎心率180次／min，全腹有觸痛，拒按，以下腹為甚。陰道內(nèi)診：陰道內(nèi)無(wú)血性物及羊水，宮口未開，宮頸管未消退，先露高浮，宮頸質(zhì)硬，宮口位置適中，宮頸Bishop評(píng)分≤1分。血常規(guī)：HB 138g／L，RBC 4.0×1012／L，WBC 17.0×109／L，血小板130×109／L，血淀粉酶正常。急診B超示臀位，BPD 92mm，胎心率167次／min，羊水AFV1cm。術(shù)前診斷：（1）胎兒窘迫。（2）子宮先兆破裂？。于2009年11月20日9：30在腰麻下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中主要經(jīng)過(guò)及所見(jiàn)：開腹后即見(jiàn)淡黃色液體自腹腔溢出，量約200ml。按手術(shù)進(jìn)行順序，開始見(jiàn)到妊娠子宮在“子宮下段”部位的肌層已不規(guī)則斷裂，裂口約4～5cm，但尚有完整且菲薄的漿肌層覆蓋破裂口，以致宮腔與腹腔并未直接相通，透過(guò)該菲薄的漿肌層即可肉眼見(jiàn)到宮腔內(nèi)糞染羊水及胎兒。該“子宮下段”處未見(jiàn)到子宮膀胱腹膜反折的正常解剖特征。直接以止血鉗撐開并擴(kuò)大該處菲薄漿肌層及子宮破裂口處，臀位娩出一女嬰。羊水Ⅲ°，量約150ml；新生兒體重3.2kg，外觀無(wú)畸形，Apgar評(píng)分1min 3分，立即行新生兒氣管插管等復(fù)蘇，5min評(píng)分9分。胎盤經(jīng)人工剝離娩出，胎盤附著極不規(guī)則，且呈明顯粘連或局灶性植入。進(jìn)一步檢查子宮時(shí)，方見(jiàn)妊娠子宮的側(cè)后方有一略顯飽滿的非孕子宮，該非孕子宮與陰道相連，且與膀胱、直腸有正常的毗鄰關(guān)系，而妊娠子宮僅以寬闊的纖維索組織與非孕子宮的側(cè)角部相連，兩宮腔互不相通。至此，診斷明確：子宮殘角妊娠38＋2周并不完全性子宮殘角破裂，胎兒窘迫。逐分離寬闊的纖維索，切除子宮殘角及該側(cè)附件。術(shù)后7d，母兒痊愈出院。

2 討論

子宮殘角為先天發(fā)育畸形，系一側(cè)副中腎管發(fā)育不全所致。由于子宮殘角與陰道不相通，因此子宮殘角妊娠不可能經(jīng)陰道分娩，且多數(shù)于妊娠14～20周并發(fā)子宮殘角破裂。本例患者子宮殘角妊娠至38＋2周，實(shí)屬罕見(jiàn)，可能與子宮殘角的肌壁發(fā)育較好有關(guān)。本文病例母兒面臨著子宮殘角不全性破裂的威脅而岌岌可危，若手術(shù)再稍有遲疑，則后果嚴(yán)重。然本例對(duì)于“子宮殘角妊娠”的術(shù)前診斷并未能明確，因此，臨床上對(duì)這類少見(jiàn)的產(chǎn)科急癥，如何避免誤診、誤治顯得非常重要。子宮殘角妊娠者，在孕早期可通過(guò)有關(guān)病史、B超、宮腔探查等手段及時(shí)診斷，否則，即被誤診為正常妊娠，且孕周繼續(xù)增長(zhǎng)直至自發(fā)性子宮殘角破裂。該并發(fā)癥的前兆，往往表現(xiàn)為宮縮，且可能被誤為“臨產(chǎn)”。通過(guò)本例診治，筆者認(rèn)為，對(duì)上述的“臨產(chǎn)”者，若具有以下兩大特征時(shí)，應(yīng)警惕子宮殘角妊娠的可能。一是“臨產(chǎn)”后呈難以解釋的宮頸Bishop評(píng)分低。由于陰道內(nèi)所檢查到的宮頸原本就是非孕狀態(tài)，故殘角子宮的宮縮不會(huì)伴有宮頸口擴(kuò)張等相應(yīng)改變，且陰道內(nèi)也不會(huì)見(jiàn)到羊水及血性物等。二是宮縮出現(xiàn)后不久即呈現(xiàn)不明原因的先兆子宮破裂征象，包括異常宮縮、腹部壓痛、先露高浮、胎兒窘迫等臨床表現(xiàn)，且不能以頭盆不稱、宮縮劑使用等原因解釋。此外，在行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，若遇見(jiàn)“子宮下段”無(wú)膀胱腹膜反折結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)在胎兒娩出后進(jìn)一步檢查子宮，以明確子宮殘角妊娠的診斷。