張 棟 李成存 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬洪泉醫(yī)院，江蘇省揚(yáng)州市 225200

單純的髖臼前壁骨折在臨床中較少見(jiàn)，多數(shù)骨科醫(yī)生對(duì)該型骨折缺乏了解，導(dǎo)致診斷和治療上出現(xiàn)一些失誤。我院自2008年5月－2011年6月共收治髖臼前壁骨折6例，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男5例，女1例，年齡16～62歲，平均年齡36.5歲。致傷原因：車(chē)禍傷4例，墜落傷1例，砸傷1例。其中1例采用非手術(shù)治療，5例采用手術(shù)治療。

1.2 非手術(shù)治療 對(duì)于移位不大的1例髖臼前壁骨折患者，采用骨牽引6～8周，扶拐逐漸負(fù)重行走6～8周，12～16周后棄拐完全負(fù)重行走。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 手術(shù)方法：硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，Smith－Petersen入路，顯露骨折處，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)內(nèi)是否有游離骨塊，有則取出，將骨折塊用頂棒推頂復(fù)位，若伴有髂前下棘骨折，骨折塊連有股直肌起點(diǎn)，不切斷股直肌，取屈髖伸膝位使股直肌松弛后骨折就很容易復(fù)位了，直視下觀察骨折復(fù)位質(zhì)量，復(fù)位滿意則行內(nèi)固定。若骨折塊較小，僅用拉力螺釘固定；若骨折塊較大，則用重建鋼板固定；髂前下棘骨折和碎骨塊用拉力螺釘固定。

1.3.2 術(shù)后處理：無(wú)需外固定或牽引，平臥位和健側(cè)臥位交替2周，患肢應(yīng)用CPM，鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮，3～4d后恢復(fù)坐位并主動(dòng)屈伸髖關(guān)節(jié)，4周后扶拐不負(fù)重行走，然后扶拐逐漸負(fù)重行走6～8周，一般術(shù)后3個(gè)月可棄拐行走。

2 結(jié)果

隨訪1～3年，平均2年，骨折均獲得良好愈合，臨床結(jié)果評(píng)價(jià)采用d’Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果手術(shù)治療組關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)優(yōu)良者4例，可1例，優(yōu)良率為80%。非手術(shù)治療的1例關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)優(yōu)。

3 討論

Judet和Letournel根據(jù)髖臼骨折的解剖和損傷機(jī)制，提出了Judet－Letournel分型系統(tǒng)，是目前國(guó)際通用的分型系統(tǒng)，40多年沒(méi)有修改，該系統(tǒng)共10種骨折類型，又分為簡(jiǎn)單骨折和復(fù)雜骨折，前壁骨折屬于簡(jiǎn)單骨折，前壁骨折塊可以一個(gè)，也可以多個(gè)，有時(shí)合并臼緣關(guān)節(jié)面嵌壓，多伴有股骨頭前脫位。目前對(duì)髖臼前壁骨折的定義存在爭(zhēng)議，Judet和Letournel認(rèn)為，經(jīng)典的髖臼前壁骨折的骨折塊累及骨盆界線，甚至一部分髖臼窩，但他們沒(méi)有提到不累及骨盆界線的髖臼前壁的撕脫骨折屬于哪一類，Piriou［1］認(rèn)為應(yīng)將不累及骨盆界線的髖臼前壁的撕脫骨折也歸為前壁骨折，可伴有髂前下棘骨折塊，連同股直肌附著在上面。筆者按Piriou的分類統(tǒng)計(jì)患者。目前對(duì)伴有或不伴有髖關(guān)節(jié)后脫位的髖臼后壁骨折有較多的文獻(xiàn)論述，但對(duì)于髖臼前壁骨折報(bào)道較少［1］，根據(jù)Judet和Letournel的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，髖臼前壁骨折占所有髖臼骨折的2%。目前對(duì)于髖臼前壁骨折的受傷機(jī)制存在爭(zhēng)議，Mirovski認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制為髖關(guān)節(jié)處于伸展、外旋位時(shí)，膝關(guān)節(jié)受到外力導(dǎo)致的間接損傷；Letournel［2］認(rèn)為髖關(guān)節(jié)外旋至少40°～50°時(shí)，大轉(zhuǎn)子受到打擊，外力由股骨頭傳導(dǎo)到髖臼所致；張維康［3］認(rèn)為髖關(guān)節(jié)處于外展位時(shí)，接受后方或外側(cè)暴力所致。值得提到的是，在50歲以上的患者中，有一些患者可能只受到中等程度的創(chuàng)傷，就發(fā)生了髖臼前壁骨折。

髖臼前壁骨折的影像學(xué)診斷包括X線平片診斷和CT診斷：前壁骨折在骨盆前后位片上可見(jiàn)患髖的前唇線斷裂，部分病例髂恥線斷裂，部分病例伴有髂前下棘骨折，多數(shù)患者伴有髖關(guān)節(jié)前脫位；閉孔斜位片上顯示髂恥線斷裂，而后唇線完整；髂骨斜位片上顯示前唇線斷裂而髂坐線完整；CT平掃，前壁骨折顯示臼中部層面髖臼前壁有矢狀位的骨折線，髖臼前壁不完整，部分病例可見(jiàn)股骨頭前脫位。應(yīng)用CT三維重建的表面遮蓋顯示（Surface Shaded Display，SSD）技術(shù)可以直觀、形象的顯示骨折情況。使用多平面重建（Multiplanar Reconstruction，MPR）技術(shù)的冠狀面重建可以發(fā)現(xiàn)橫斷面掃描不易發(fā)現(xiàn)的低位的前柱骨折線。四維重建即容積顯示技術(shù)（Volumetric Rendering Technique，VRT）可以顯示移位很小的細(xì)微的骨折線［4］。

與傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)前脫位相比，髖臼前壁骨折更加不穩(wěn)定。如果髖臼前壁骨折的骨折塊較大，移位比較嚴(yán)重且伴有股骨頭前脫位，說(shuō)明髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需要手術(shù)治療，另外頭臼不匹配，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊也需要手術(shù)治療。

手術(shù)入路必須既能良好地顯露髖臼前壁和髂前下棘，滿足內(nèi)固定要求，又能直視關(guān)節(jié)面以利于復(fù)位。筆者推薦使用Smith－Petersen入路，因?yàn)樵撊肼纺軌虺浞值娘@露骨折線和髖關(guān)節(jié)面，便于復(fù)位和內(nèi)固定，而對(duì)于多數(shù)經(jīng)典的髖臼入路難以顯露關(guān)節(jié)面。髂腹股溝入路只能通過(guò)骨折線有限地顯露關(guān)節(jié)面；髂股入路雖然能夠很好的顯露骶骨翼、髖臼頂至髂恥隆起，但對(duì)于髖關(guān)節(jié)顯露有限；切口更靠外側(cè)的Watson－Jones入路雖然能夠很好地顯露關(guān)節(jié)面，但是實(shí)施內(nèi)固定術(shù)非常困難。通常前壁骨折的復(fù)位相對(duì)比較容易，如果骨折塊較小，就僅用拉力螺釘固定，否則用鋼板固定。

在固定骨折過(guò)程中應(yīng)注意以下問(wèn)題：在Smith－Petersen入路中，重建鋼板沿骨盆界線放置時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)生螺釘穿進(jìn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)或損傷重要血管和神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。一般髂恥隆起中心前方約16mm處和后方約25mm處為髖臼的前后緣在骨盆界線上的投影，在此區(qū)域鉆孔深度和螺釘長(zhǎng)度為12～14mm以避免進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。固定后應(yīng)行X線透視檢查復(fù)位情況，并確認(rèn)螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)。由于髖臼后上部負(fù)重區(qū)得以完整保存，髖臼前壁骨折的預(yù)后一般比較好。

［1］ Piriou P，Siguier T，De Loynes B，et al.Anterior wall acetabular fractures：report of two cases and new strategies in operative management〔J〕.J Trauma，2002，53（3）：553－557.

［2］ Letournel E，Judet R.Fractures of Acetabulum〔M〕.2nd ed.New York：Springer－Verlag，1993：122－125.

［3］ 張維康，蔡鈺梅，顏海波.髖臼骨折的創(chuàng)傷機(jī)制和臨床分析〔J〕.中國(guó)骨傷，2000，13（4）：202.

［4］ 何群慧，林秉獎(jiǎng).螺旋CT三維及四維重建在復(fù)雜性髖臼骨折的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2001，8（9）：918.