鄭永強(qiáng) 楊 華 四川省成都市第一人民醫(yī)院急診外科 6004； 四川省電力醫(yī)院康復(fù)科

術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early postoperative inflammatory ileus）是腹部外科常見的急腹癥［1］，系指由腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因而導(dǎo)致局部充血水腫，釋放出的組胺、激肽以及其他血管源性物質(zhì)與滲出的大量纖維素一起沉積在漿膜面上，成為網(wǎng)絡(luò)狀物而形成粘連，是一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻，在臨床表現(xiàn)及處理方法上有其特殊性［1］。該病一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1～3周內(nèi)，文獻(xiàn)報(bào)道［2］，術(shù)后粘連性腸梗阻占所有類型粘連性腸梗阻的80%。以往由于認(rèn)識不夠、處理不當(dāng)導(dǎo)致部分病例出現(xiàn)腸瘺或短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。再次手術(shù)只能暫時(shí)緩解梗阻，并不能消除粘連根治梗阻，相反術(shù)后還會(huì)形成新的粘連，因此應(yīng)盡可能采取保守治療，但前提必須處于單純性、不全性腸梗阻階段［2］。筆者對近年來我院收治的42例術(shù)后早期炎性腸?；颊卟捎弥形麽t(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行保守治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組42例早期炎性腸梗均為2008年1月－2012年1月期間我院收治的患者，其中男26例（61.9%），女16例（38.1%）；年齡13～87歲，平均年齡41歲。胃癌根治術(shù)后4例（9.5%），脾破裂修補(bǔ)術(shù)后6例（14.3%），創(chuàng)傷性腸穿孔術(shù)后4例（9.5%），闌尾切除術(shù)后10例（23.8%），肝破裂修補(bǔ)術(shù)后2例（4.8%），結(jié)腸癌手術(shù)后2例（4.8%），胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后6例（14.3%），婦科手術(shù)后4例（9.5%），嵌頓性疝修補(bǔ)術(shù)后4例（9.5%）。術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻癥狀最早為第6天，最遲為第13天，平均8d。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均有不同程度的腹脹和腹部疼痛，腹脹明顯者較多，其中有24例肛門未見排氣，18例有惡心、嘔吐癥狀。查體發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者腹部平軟，腹肌緊張不明顯，輕壓有痛感，腸型波及蠕動(dòng)波消失，腸鳴音減弱或消失。這些腸梗阻癥狀均是在術(shù)后腸功能開始恢復(fù)、患者開始進(jìn)食后出現(xiàn)的。出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后3～5d者16例（38.1%），6～12d者20例（47.6%），12d以上者6例（14.3%）。腹部X線平片檢查均可見積氣與積液平面，但是極度脹氣腸袢較少見，B超和CT檢查均可見小腸壁水腫、增厚、粘連，邊界不清，腸腔擴(kuò)張不明顯。

1.3 西醫(yī)治療 所有病例均先行西醫(yī)治療，密切觀察治療過程中的病情變化?；颊呓常行Ы档臀改c壓力；輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；禁食過程中保證胃腸外營養(yǎng)支持；使用適宜抗生素防治細(xì)菌感染；使用生長抑素，在腸功能部分恢復(fù)后使用胃復(fù)安等促進(jìn)腸功能恢復(fù)。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙藥，溫肥皂水低壓回流灌腸等進(jìn)行對癥治療。1.4 中醫(yī)治療 待患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀相對緩解后，采用中醫(yī)治療，其中有16例使用復(fù)方大承氣湯，藥用：炒萊菔子45g、厚樸15g、枳實(shí)10g、桃仁10g、赤芍15g、大黃15g（后下）、芒硝20g（沖）；5例應(yīng)用了活血補(bǔ)氣潤腸劑：青陳皮各10g、烏藥10g、桃仁10g、當(dāng)歸10g、甘草10g。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：腹脹、腹疼、惡心和嘔吐等癥狀消失，肛門開始排氣、排便。查體無腹部壓痛等陽性體征，腸鳴音恢復(fù)正常。拔除胃管后腸梗阻癥狀不再出現(xiàn)，X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)。好轉(zhuǎn)：自覺癥狀明顯減輕，X線檢查可見腸腔內(nèi)有積氣平面；無效：癥狀和體征未見明顯改善，甚至加重，X線檢查可見腸腔積液、腸管擴(kuò)張及液氣平面。

2 結(jié)果

42病例經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，痊愈38例（90.5%），好轉(zhuǎn)3例（7.1%），無效1例（2.4%），總有效率為97.6%。治療時(shí)間為6～22d，平均13d，其中7d內(nèi)治愈10例（23.8%），7～14d內(nèi)治愈23例（54.8%），14d以后治愈9例（21.4%）。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)理 術(shù)后早期炎性腸梗阻絕大多數(shù)是由于腹部手術(shù)導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連而產(chǎn)生的。粘連是機(jī)體的一種纖維增生的炎性反應(yīng)，能起到血管橋的作用。腹腔內(nèi)的炎癥會(huì)使局部充血水腫，釋放出組胺、激肽以及其他一些血管源性物質(zhì)，纖維素也會(huì)滲出并沉積在漿膜面上，形成一網(wǎng)狀物。如纖維性網(wǎng)狀物能迅速吸收，纖維會(huì)停止而不會(huì)形成粘連，否則粘連將不可避免［1］。該類腸梗阻常見于腹部手術(shù)范圍廣、手術(shù)持續(xù)時(shí)間久、出血較多的手術(shù)后早期，占術(shù)后腸梗阻的80%以上。過往由于對該病發(fā)病機(jī)理認(rèn)識的不足，加上對保守治療缺乏信心和耐心，為了早日緩解腸梗阻癥狀，治療術(shù)后早期炎性腸梗阻以再次手術(shù)較多，效果不明顯反而加重病情，甚至引發(fā)腸瘺、短腸綜合征等并發(fā)病。

3.2 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷 術(shù)后早期炎性腸梗阻多發(fā)生在術(shù)后1～2周，有典型的腸梗阻癥狀，但以腹脹為主，腹痛相對較輕，較少發(fā)生腸絞窄，腸鳴音減弱或消失；術(shù)后腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù)，部分患者已排氣、排便，但在進(jìn)食之后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀。一般不見高熱，白細(xì)胞增加不明顯；腹部X光平片檢查可見多個(gè)氣液平面，B超可見腸壁水腫增厚、腸腔擴(kuò)張不明顯等，CT檢查可見腸壁水腫、增厚、粘連等［1］。

3.3 術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療 從術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)病機(jī)理出發(fā)，該型腸梗阻是一種既存在機(jī)械因素又有動(dòng)力因素的特殊類型腸梗阻，一般不會(huì)發(fā)生絞窄。因該病是由于炎性滲出粘連所致，炎癥控制后腸梗阻的癥狀將隨之消失［3］。所以，目前在治療方面基本傾向于保守治療。本組病例全部使用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，效果良好。

3.3.1 西醫(yī)的主要治療措施。包括禁食、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、應(yīng)用生長抑素、積極進(jìn)行正規(guī)的全胃腸外營養(yǎng)支持等。盡早使用腎上腺皮質(zhì)激素有利于消除水腫、促進(jìn)炎癥消散和粘連松解；待腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)后可給予胃腸動(dòng)力藥，同時(shí)洗胃和灌腸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。

3.3.2 中醫(yī)的主要治療措施。本組研究中，治療術(shù)后早期炎性腸梗阻廣泛使用的中醫(yī)方劑是復(fù)方大承氣湯，該方出自張仲景的《傷寒雜病論》。方中大黃為君，長于瀉下攻積，蕩滌腸胃邪熱積滯；芒硝為臣藥，軟堅(jiān)潤燥、通便，能使君藥更好地發(fā)揮瀉熱蕩積、推陳致新的作用。厚樸除滿消脹，枳實(shí)行氣導(dǎo)滯除痞等。所以這一方劑具有行氣導(dǎo)滯、攻里瀉下、活血化淤、清熱解毒等功效。中醫(yī)認(rèn)為，粘連性腸梗阻是因?yàn)橥庑白栝]、腸腑氣機(jī)阻滯、腑氣郁結(jié)、郁久化熱等引起的“里實(shí)熱證”，屬于“腸結(jié)”的范疇。治療當(dāng)以行氣導(dǎo)滯、通里攻下、活血化淤為原則［4］。現(xiàn)代研究表明大承氣湯確有殺滅或抑制腸道多種細(xì)菌、明顯抗感染的作用；使用該方，能明顯增加腸道的蠕動(dòng)和腸血流量、降低毛細(xì)血管的通透性，達(dá)到使炎癥水腫消退、促進(jìn)粘連松解的療效［5，6］。本組部分病例使用了活血補(bǔ)氣潤腸湯，其作用原理以及治療效果與復(fù)方大承氣湯類似。

本組42例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，總有效率為97.6%，無中轉(zhuǎn)手術(shù)治療者。但是，中醫(yī)治療必須建立在良好的西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)該將中醫(yī)的辨證施治與患者的病情變化緊密結(jié)合，把握好中西醫(yī)結(jié)合治療的時(shí)機(jī)、用藥、適應(yīng)證等。

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