林 濤，白鐵成

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000)

胃癌是我國(guó)最常見的消化道惡性腫瘤，在我國(guó)早期胃癌所占的比例很小，約90%的病例確診時(shí)已是進(jìn)展期胃癌。目前外科手術(shù)仍然是治療胃癌的最主要手段。自1994年日本Kitano[1]首次報(bào)道腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)治療早期胃癌，相對(duì)于傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡在技術(shù)和器械上的改進(jìn)，腹腔鏡輔助下早期胃癌根治術(shù)在技術(shù)上已經(jīng)逐漸成熟，取得了與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?997年Goh等[2]將腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的治療，并取得良好的治療效果，使腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)技術(shù)上的安全性與可行性得到證實(shí)，使得腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大到較早期的進(jìn)展期胃癌。然而腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)在手術(shù)技術(shù)上難度比較大以及在面臨能否達(dá)到胃癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的問題上，仍然處于臨床探索研究的階段。但近年來腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)開展的單位及報(bào)道的例數(shù)逐漸增多，并且取得了較大進(jìn)展，是目前臨床探索研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。

1 腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)適用證及禁忌證

在我國(guó)約90%的胃癌病例確診時(shí)已是進(jìn)展期胃癌。胃癌根治術(shù)手術(shù)切除仍然是目前治愈胃癌患者唯一的方法。胃癌根治性切除至少包括3個(gè)方面:①充分切除原發(fā)病灶以及受累的周圍組織，保證足夠的切緣(腫塊型＞4 cm，浸潤(rùn)型＞5 cm);②徹底清掃胃周淋巴結(jié);③完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞[3]。2010年版日本胃癌治療規(guī)范[4]將進(jìn)展期胃癌Ib期、Ⅱ期規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)，對(duì)于Ⅲ期(T2N2M0、T3N1M0、T4N4M0)以及部分 Ⅲ b 期(T3N2M0)胃癌亦推薦采用胃癌根治術(shù)。腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)同樣必須遵循以上開腹手術(shù)的根治原則。相關(guān)研究顯示[5]，胃癌根治術(shù)可明顯提高進(jìn)展期胃癌患者的長(zhǎng)期生存率而不增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)的病死率。大量報(bào)道[6]指出，腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)是安全科學(xué)可行的，術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)較快，近期效果好。Cristiano等[7]報(bào)道腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期效果良好，5年生存率與同期開展的開腹組比較無明顯差異。對(duì)于腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)禁忌證包括:胃癌伴有大面積漿膜層受侵犯，或腫瘤直徑＞10 cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要的血管者和(或)腫瘤與周圍組織器官?gòu)V泛侵犯者。對(duì)于胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已超過第2站，需行胃癌根治術(shù)手術(shù)切除的胃癌患者，因行腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的難度比較大，應(yīng)采取開腹手術(shù)，以達(dá)到對(duì)胃癌的根治性切除[2]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)在技術(shù)上是可行的，但腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥仍然存在爭(zhēng)議。目前作為臨床探索研究的腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥包括[8]:①腫瘤已侵及漿膜層，但漿膜受侵面積≤10 cm;②胃癌伴有肝或腹腔轉(zhuǎn)移需姑息性手術(shù)者。

2 腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的臨床療效

目前關(guān)于腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)仍存在爭(zhēng)議的是能否達(dá)到對(duì)胃癌的根治性切除。但近年來，腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的報(bào)道越來越多，結(jié)果顯示腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)能達(dá)到與同期開展的開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡郧谐男Ч_(dá)到了比較滿意的近期療效[9]。并且具有術(shù)后微創(chuàng)效果明顯，并發(fā)癥較少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Dulueq等[10]對(duì)比研究了腹腔鏡與開腹進(jìn)展期胃癌根治術(shù)共52例。其中進(jìn)展期胃癌患者腹腔鏡組24例，開腹組28例。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間:腹腔鏡組全胃切除為(3.1±0.3)d，胃大部切除為(2.5±1.2)d，開腹組全胃切除為(6.2±1.7)d，胃大部切除為(5.8±1)d;術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間:腹腔鏡組全胃切除為(3.6±1.2)d，胃大部切除為(2.9±1.5)d，開腹組全胃切除為(4.7±1.2)d，胃大部切除為(5.8±1)d。結(jié)果顯示:腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)比開腹手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快。Pugliese[9]報(bào)道了19例腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)，平均清掃淋巴結(jié)34枚，平均遠(yuǎn)端切源6.8 cm，術(shù)后殘端無癌細(xì)胞殘留，與同期開展的開腹手術(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究表明腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч?/p>

腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)在遠(yuǎn)期療效方面一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)與熱點(diǎn)問題，目前報(bào)道較少，但一些回顧性研究隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)亦能取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)闹?、遠(yuǎn)期治療效果。Huscher[7]報(bào)道了腹腔鏡與開腹進(jìn)展期胃癌根治術(shù)共59例。其中進(jìn)展期胃癌患者腹腔鏡組30例，開腹組29例。結(jié)果顯示腹腔鏡組與開腹組5年生存率分別為58.9%和55.7%，無病生存率分別為57.3%和54.8%，2組患者在術(shù)后5年生存率差異方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tanimura[11]報(bào)道了51例腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)，術(shù)后有患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，平均隨訪時(shí)間為44個(gè)月，其生存曲線和分期相類似的65例同期開展的開腹手術(shù)相當(dāng)。Song[12]研究了韓國(guó)1998～2005年腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)231例，其中31例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.4%。自1995年開始的日本第4次腹腔鏡胃癌手術(shù)調(diào)查[13]顯示，關(guān)于腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)272例，其中14例出現(xiàn)了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，5年生存率與同期開展的開腹手術(shù)療效相當(dāng)。

基于上述臨床資料與研究結(jié)果，多數(shù)學(xué)者[2－13]認(rèn)為進(jìn)展期胃癌患者除了具有手術(shù)禁忌證的患者幾乎都可以應(yīng)用腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)。

3 腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥

腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥與開腹手術(shù)相類似，主要有切口感染、出血、腸梗阻、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、腫瘤種植與轉(zhuǎn)移，亦有人工氣腹相關(guān)的并發(fā)癥如皮下氣腫、氣栓等。盡管隨著腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，技術(shù)也在不斷改進(jìn)，但是在臨床上仍然存在著一些需進(jìn)一步解決的問題，比如手術(shù)操作難度大。尤其是術(shù)中吻合以及清掃淋巴結(jié)的困難，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高及減少術(shù)后腹腔種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，和如何避免腫瘤在穿刺套管口和輔助切口轉(zhuǎn)移的可能等問題。日本內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)調(diào)查顯示，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率為12%和2.0%[14]，而開腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率為10.2%～14.4%和0～1.2%[15]。腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)并發(fā)癥主要與術(shù)者操作技術(shù)和器械使用的熟練度有關(guān)，而與采用腹腔鏡還是開腹手術(shù)的方式無關(guān)[16]。只有熟練的開腹胃癌根治術(shù)和熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，以及能熟練的使用腹腔鏡器械和胃腸吻合器，才能成功的完成腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的應(yīng)用前景

微創(chuàng)手術(shù)是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[18]腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)療效肯定并且具備顯著地微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)手術(shù)方式與方法豐富多樣，治療進(jìn)展期胃癌具有可行性、安全性、微創(chuàng)性，符合現(xiàn)代外科手術(shù)的要求。相信隨著腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的完善與發(fā)展，腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)將會(huì)越來越多地應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的治療。應(yīng)建立規(guī)范化的腹腔鏡培訓(xùn)基地，以適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的需求。由于目前術(shù)后隨訪時(shí)間比較短，病例數(shù)較少，多數(shù)腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的報(bào)道多為回顧性研究。腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)在臨床上仍需開展大宗病例的多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效。

[1]Kitano S.Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy － assisited Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparose.1994.4(2):146.

[2]Nakajima T.Gastric cancer treatment guidelines in Japan[J].Gastric Cancer.2002.5(1):1.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)[J].中華消化外科雜志，2007，6(6:):476 －480.

[4]Japanese Gastric Cancer Association.Japanese Classification of Gastric Carinoma － 3nd English Edition.Gastric Cance.2010，1(1):10 －24.

[5]Lew is WG，Edwards P，Barry JD，et al.D2 or not D2?The gastrictomy question[J].Gastric Cancert，2002，5(1):29 －34.

[6]余佩武.應(yīng)注意腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證把握[J].J Surg Concepts Pract.2005，10:398 －400.

[7]Huseher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Laparoseopic versus open subtotai gastrectomyfor distal gastric cancer:fiveyear results of a randopmized prospectve trial[J].Ann Surg.2005，24(2):232 －237.

[8]余佩武，王自強(qiáng)，錢鋒，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)105例[J].中華外科雜志，2006，44(9):1303 －1306.

[9]Pugliese R，Maggioni D，Sansonna F，et al.Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma[J].Surg Endose，2007，21(1):21 ～27.

[10]Dulueq JL，Wintringer P，Stabilini C，et al.Lapaaro － copic and open gastrie reseections for malignanl lesions a prospective comparative study[J].Surg Endose，2005，19(7):933

[11]Tanimura S，Higashino M，F(xiàn)ukunaga Y，et al.Laparoscopic distalk gastrectomy with regional lymph node dissection for early gastric cancer.[J].Surg Endose.2009，23(8):1759－1763.

[12]Song J，Lee HJ，Cho GS，et al.Recurrence folloeing laparos-copy－assisisted gastrectomy for gastric cancer a multicenter retrospective analysis of 1417 patients[J].Ann Surg Oncol.2010，17(7):1777 －1786.

[13]Kojima K，Yamada H，Inokuchi M，et al.Current status and evaluation of laparoscopic surgery for gastric cancer[J].Digest Endose，2008，20(1):1 －5.

[14]Japan Society for Endoscopie Surgery.Nationwide survey on endoseopie surgery in Japan(Japanese)[J].J Jpn Soe Endose Surg.2004:9(5):475.

[15]Moriwaki Y，Kobayashi S，Kunisaki C，et al.Is D2 lymphadeneetomy in gastrectomy safe with regard to the skill of the operator? [J].Dig Surg，2001，18(2):111.

[16]Topal B，Leys E，Ectors N，et al.Deteminants of complications and adequacy of surgical resection in laparoscopic versus open total gastrectomy for adenocareinoma [J].Surg E－ ndose，2008，15(6):980 －984.

[17]Jeong GA，Cho GS，Kim H H.Laparoscopy－ assisted tatol gastrectomy for gastric cancer a multricenter retrospective analysis[J].Surgery 2009，146(3):469 －474.