易 紅，王曉茜，曹麗麗

(成都大學醫(yī)護學院，四川 成都 610106)

運動誘發(fā)支氣管痙攣的診斷與防治

易 紅，王曉茜，曹麗麗

(成都大學醫(yī)護學院，四川 成都 610106)

采用文獻綜述的方法，收集整理運動誘發(fā)支氣管痙攣的相關(guān)資料及其最新的研究動向，詳細闡述了該病的診斷治療方法，并提出相應的預防措施。

支氣管痙攣;運動誘發(fā)性;診斷;治療;預防

運動誘發(fā)支氣管痙攣 (EIB)指在劇烈運動后引起瞬間的氣道阻力增加，導致急性氣道狹窄，出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣短、胸悶、乏力或胃部疼痛等癥狀。該病起病急驟，多在持續(xù)劇烈運動后8－15min達到高峰，運動停止后60min內(nèi)自行緩解，同時伴肺功能相關(guān)參數(shù)下降。EIB在運動員中的發(fā)病率介于3－11%［1］。

運動誘發(fā)支氣管痙攣 (exercise－induced bronchoconstraction，EIB)是一種由運動引發(fā)的常見病癥，在職業(yè)運動員群體中發(fā)病率最高。它不僅影響運動成績，而且直接危害運動員的身體健康，導致運動生涯的過早終止。EIB的診斷和治療已成為近年來國際運動醫(yī)學界廣泛關(guān)注的熱點問題。作為職業(yè)運動員及相關(guān)部門，有必要了解其最新研究動態(tài)，增強保護意識和防范能力。

1 EIB的病理機制

對該病的發(fā)病機制尚未達成統(tǒng)一的認識，EIB的發(fā)生與運動過程中呼吸道熱能和水分丟失有關(guān)，冷空氣的吸入不僅冷卻了氣道，而且使氣道壁在溫化過程中形成脫水，從而造成高滲狀態(tài)，運動后復溫和高滲透壓均可導致氣道狹窄。在這個過程中，炎癥介質(zhì)的釋放是個重要的因素。V.Bougault［2］等認為耐力項目運動員的氣道高反應的發(fā)病率增加，可能是長期訓練造成上氣道反應性炎癥和氣道上皮損傷所致。

2 EIB的診斷

2.1 EIB篩查 典型的EIB患者除出現(xiàn)上述的體征外，可伴如下檢查:主要包括支氣管擴張試驗和支氣管激發(fā)試驗［3］。

2.1 支氣管擴張試驗

吸入允許使用的β2受體激動劑(包括沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅和福莫特羅)后1秒鐘呼氣容積(forced expiratory volume in one，F(xiàn)EV1)較基線值或預計值提高≥12%，并且 FEV1提高的絕對值超過200mL，視為陽性結(jié)果。

2.2 支氣管激發(fā)試驗

目前主要使用有以下幾種:

(1)運動激發(fā)試驗:該試驗是目前應用最廣泛的檢查手段，有實際場地運動激發(fā)試驗、實驗室運動激發(fā)試驗。一般使用踏車式或平板儀運動試驗，使受試者心率達到最大心率的80%的亞極限心率，持續(xù)6－8 min，以FEV1下降≥10%基線值做為EIB陽性的診斷標準，也可以采用峰流速(peak expiratory flow，PEF)下降率≥15%為標準。

(2)等二氧化碳自主高通氣激發(fā)試驗(eucapnic voluntary hyperpnea，EVH)后30min內(nèi)FEV1較基線值下降≥10%視為陽性。

(3)高滲氣溶膠激發(fā)試驗陽性:吸入635mg甘露醇干粉或4.5%的高滲鹽水氣溶膠22.5mL后 FEV1較基線值下降≥15%。

另外，也可采用乙酰甲膽堿激發(fā)試驗。

最近Michael K［4］等對目前常用的幾種支氣管激發(fā)試驗進行比較，認為運動激發(fā)實驗仍然是診斷EIB的最佳檢測手段。采用系統(tǒng)回顧的方法，全面的搜索相關(guān)資料，確定了10項關(guān)于運動激發(fā)試驗與EVH或甘露醇激發(fā)試驗相比較的研究資料，其中7項用EVH診斷的資料，其敏感性和特異性值分布不均勻(靈敏度從25%到90%和特異性為0%至71%不等)，3項評估甘露醇診斷的研究，其敏感性和特異性分別為58%到96%和65%至78%。由于EVH研究的敏感性和特異性值分布不均勻和甘露醇檢查的研究數(shù)量相對較少，證據(jù)不足以證明這兩種測試可以代替運動激發(fā)實驗，成為診斷運動誘發(fā)的支氣管痙攣的標準檢測手段。

Castricum［5］等認為EVH對職業(yè)游泳運動員來說是一個高度敏感的實驗，EVH可作為職業(yè)游泳運動員的EIB的診斷檢測。結(jié)論來自于對33名職業(yè)游泳運動員測試，前后使用3種不同的支氣管激發(fā)實驗測試的EIB存在:一個8分鐘實際場地游泳實驗，6分鐘實驗室EVH實驗，8分鐘的實驗室踏車式的實驗。測量運動前后一秒鐘呼氣流量(FEV1)的變化。結(jié)果實際場地游泳實驗中33個運動員中僅有1名(占3%)FEV1下降率≥16%，33個運動員中18名(55%)EVH陽性，F(xiàn)EV1平均下降率≥20.4(SD 11.7)%，4名運動員(12%)實驗室踏車式的實驗陽性，F(xiàn)EV1平均下降14.8(4.7)%。只有1/33個運動員3個實驗全部陽性。結(jié)果表明，實驗室和實地運動實驗測試易造成職業(yè)游泳運動員EIB漏診，而EVH是一個高度敏感的實驗。Millward［6］等認為測量一氧化氮(eNO)可以幫助區(qū)別運動員是EIB癥狀還是真正意義上的哮喘。以72名大學代表隊的運動員為研究對象，主要觀察指標包括呼出氣一氧化氮水平，基線肺活量測定，并用力呼氣量在1秒至EVH的反應。在20名使用支氣管擴張劑運動員中，16名(80%)EVH測試呈陰性，4名(20%)EVH檢查結(jié)果呈陽性。服用支氣管擴張劑受試者平均eNO的最高值24.32 ppb，沒有服用任何藥物運動員最低的平均值為16.75 ppb。這項研究的結(jié)果支持需要客觀測試證據(jù)來正確診斷EIB。

3 EIB的防治

3.1 治療

對明確診斷的EIB運動員應選擇藥物進行治療。常用治療藥物有:

(1)β2受體激動劑:目前是治療和預防EIB的首選藥物。目前在我國臨床使用的吸入型有兩種:沙美特羅(salmetero1)和福莫特羅(formotero1)。IOC允許取得藥物豁免批準的運動員吸入上述藥物以控制EIB，但禁止運動員應用口服沙丁胺醇，因其有增強肌肉力量、提高運動耐力的作用［7］，同時也存在明顯的副作用。

(2)白三烯調(diào)節(jié)藥物。白三烯受體拮抗劑有扎魯司特、孟魯司特、異丁司特。

另外，糖皮質(zhì)激素類藥物［8］:激素和β2受體激動劑復合制劑和舒立迭［9］(商品名)含氟替卡松與沙美特羅治療EIB。

3.2 預防

3.2.1 EIB的發(fā)生與管理的關(guān)系 資料顯示對EIB運動員管理和教育還需要改進。Parsons，Jonathan P等［10］通過問卷的方式對美國大學體育協(xié)會(NCAA)的運動醫(yī)學項目3200教練進行調(diào)查，回復中，只有17%運動教練表示他們的項目中使用了客觀測試來診斷EIB，21%教練表示運動醫(yī)學項目中有相關(guān)的管理制度，22%表示運動醫(yī)學部有呼吸系統(tǒng)疾病的工作人員或顧問。雖然哮喘運動員更易發(fā)生EIB，但相關(guān)的資料顯示哮喘運動員對規(guī)范化治療認識不足，Derek G.Shendell等［11］對2008年在格魯吉亞全程馬拉松和在亞特蘭大半程馬拉松的運動員進行問卷調(diào)查研究。有1151人回答調(diào)查，約12.1%運動員明確自身患有哮喘，其中84.6%哮喘運動員認識到哮喘行動計劃可以防止因哮喘住院，但只有18%哮喘運動員稱他們這樣的計劃。此外，只有24.8%哮喘運動員曾經(jīng)被要求演示藥物的使用(控制器和/或緩解吸入器)，只有2人進行日常洪峰流量測量。這樣會影響運動員臨床療效和整體健康，導致EIB反復發(fā)生。因此，應加強對EIB運動員的管理，對有癥狀的運動員進行客觀監(jiān)測，以明確診斷，并適當?shù)剡x擇藥物治療和預防，并建立個人病歷檔案，制定長期的防治計劃。

3.2.2 EIB的發(fā)生與運動項目的關(guān)系

Sidiropoulou［12］不同的運動項目的運動員，在不同的環(huán)境條件(戶外、封閉環(huán)境和游泳池)的進行相同運動強度的運動，(足球，籃球，水球)使用自由運行試驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一場足球或籃球比賽可誘發(fā)在年輕運動員的EIB，但程度較輕。水球可以是一個更安全的運動，甚至過去有哮喘或過敏癥病史者也可參與。

3.2.3 EIB 的發(fā)生與環(huán)境的關(guān)系 Carey［13］認為冷空氣下運動更容易誘發(fā)支氣管痙攣(EIB)。以12名長跑運動員，其中8名男性，4名女性為研究對象，評估健康的運動員冷暖空氣下運動對肺功能的急性影響和運動誘發(fā)支氣管痙攣(EIB)的影響。先評估其最大攝氧量和最大心率(MHR)。實驗分別在一月份寒冷室外與室內(nèi)進行。在運動前、運動后、以及運動后5分鐘、10分鐘、18分鐘和30分鐘檢測肺功能。其中7受試者(58.3%)在運動后某些時間表現(xiàn)出陽性反應和EIB的特征。冷空氣下運動出現(xiàn)陽性反應占(75%)，溫暖環(huán)境下運動產(chǎn)生陽性的反應占25%(P=0.001)。C.Bolger1［14］研究表明，吸入溫暖潮濕的空氣限制氣道上皮細胞的擾動和損傷。以21位年輕的男運動員(其中10名有 EIB的病史)為受試對象，在寒冷干燥環(huán)境(4℃，相對濕度37%)和溫暖潮濕的環(huán)境中(25℃，相對濕度94%)進行兩次8分鐘的運動試驗接近最大攜氧能力的測試，以運動后尿CC16的變化作為氣道上皮細胞的擾動和損傷的生物標志物。8名運動員在寒冷干燥的環(huán)境發(fā)生支氣管痙攣，而在溫暖潮濕環(huán)境中則未發(fā)生，在寒冷干燥的空氣 FEV1較基線值下降 S=18.1±2.1%(SD)，在溫暖潮濕的空氣 FEV1 較基線值下降1.7 ±0.8%，P ＜0.01］。所有運動員因運動引起的尿內(nèi)CC16含量增加(P＜0.01)，但吸入溫暖潮濕的空氣，CC16的上升是遲鈍。有EIB運動員在寒冷干燥環(huán)境和溫暖潮濕的環(huán)境下，CC16中位數(shù)運動激發(fā)試驗前后分別為1.91 ng/μmol和0.35 ng/μmol(P=0.017)，而沒有 EIB 的運動員在寒冷干燥環(huán)境和溫暖潮濕的環(huán)境下CC16中位數(shù)分別為 1.68 ng/μmol和 0.48 ng/μmol(P=0.002)。H Kaynar［3］等277名從事不同運動項目體育學院的學生進行了問卷調(diào)查，確診為EIB的受試者中，有8%學生其癥狀伴隨天氣寒冷加劇。因此，正式運動前先做熱身運動，戶外運動時應盡量選擇溫暖，潮濕的環(huán)境，改善肺功能，減輕EIB發(fā)作程度。

3.2.4 EIB的發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)

Mickleborough［15，16］認為許多飲食因素，如增加 ω－3多不飽和脂肪酸，抗氧化劑的攝入量和咖啡因，以及鈉限制飲食可以減少EIB的嚴重性。這些飲食療法是安全，有效的，并可能為EIB患者使用。飲食調(diào)整有益于干預EIB的發(fā)生。Mickleborough［17］的數(shù)據(jù)表明，與正常和安慰劑飲食比較，魚油飲食改善肺功能，減少支氣管擴張劑的使用。誘導痰細胞計數(shù)的百分比和LTC4，LTE4濃度，PGD2的 IL －1β和 TNF －α均顯著減少，在LTB4的顯著減少，并在LTB5代魚油飲食上激活PMNLs顯著增加，魚油可能代表了一種潛在的有利EIB的哮喘患者的非藥物干預。

綜上所述，通過對運動員的適當管理，EIB的是可以預防和治療的。

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Diagnosis and Prevention of Bronchospasm Induced by Exercise

YI Hong，et al

(Chengdu University，Chengdu Sichuan China 610106)

Using the method of literature reviews，the paper，by collecting the relevant materials and the research information，elaborates the diagnosis and treatment of bronchospasm induced by exercise and puts forward some corresponding preventive measures.

bronchospasm;exercise induced;diagnosis;treatment;prevention

G804.54

A

1001－9154(2012)03－0078－04

G804.54

A

1001－9154(2012)03－0078－04

易紅(1967－)，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，研究方向:呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療。

2011－12－18