華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院(430030) 任書華 趙瑾珠 萬 瑩 徐 紅 周 濤 孫 奕

風險認知是指個體對存在于外界各種客觀風險的感受和認識，強調(diào)個體由直觀判斷和主觀感受獲得的經(jīng)驗對個體認知的影響〔1〕。HIV職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務的過程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況〔2〕。隨著國內(nèi)HIV感染者人數(shù)的不斷增多，醫(yī)務人員HIV職業(yè)暴露的事件時有發(fā)生，本研究的主要目的是探討HIV職業(yè)暴露風險認知對醫(yī)務人員的對待HIV陽性就醫(yī)患者的態(tài)度和提供醫(yī)療服務的行為意向的影響。

對象和方法

1.調(diào)查對象

以武漢市同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院和武漢市中心醫(yī)院等5所醫(yī)院的在職醫(yī)生、護士、檢驗人員以及其他衛(wèi)生技術人員為調(diào)查對象。

2.調(diào)查內(nèi)容

在文獻研究和專家咨詢的基礎上自行設計了HIV職業(yè)暴露風險認知問卷，主要內(nèi)容包括:(1)一般情況:性別、年齡、工作年限、科室、學歷和工作人員的類別等。(2)HIV職業(yè)暴露風險認知:本研究從可能性認知、嚴重性認知和影響程度認知3個方面來測量風險認知?？赡苄哉J知是指醫(yī)務人員主觀地認為HIV職業(yè)暴露發(fā)生于自己身上的可能性有多大，包含3個條目;嚴重性認知(3個條目)和影響程度認知(2個條目)是對 HIV 職業(yè)暴露后果的一種主觀判斷〔3－5〕。(3)對HIV陽性就診患者的態(tài)度和提供醫(yī)療服務的行為意向:態(tài)度主要是測量醫(yī)務人員對因其他疾病來就醫(yī)HIV陽性患者的態(tài)度和看法，包括3個條目;行為意向是測量醫(yī)務人員在工作中遇到HIV陽性患者時行醫(yī)行為的意圖和傾向，包含2個條目。(4)HIV職業(yè)暴露相關的自我效能:自我效能是測量醫(yī)務人員對自己能否成功預防HIV職業(yè)暴露(HIV感染)所持的信心或期望，包含2個條目。

3.調(diào)查方法

采用便利抽樣的方法抽取調(diào)查對象并進行匿名自填式問卷調(diào)查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員，現(xiàn)場發(fā)放、回收問卷，并對調(diào)查對象進行指導和監(jiān)督。

4.數(shù)據(jù)的處理與分析

用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，并進行雙錄入核查。用SAS9.2對數(shù)據(jù)進行邏輯檢查和基礎統(tǒng)計分析。計分方法:問卷的條目(一般情況除外)均采用5點量表計分。風險認知的3個測量維度、態(tài)度、行為意向和自我效能10分制得分的計算公式為λ=(2/n)×∑λi(n:某項所包含的條目數(shù)，λi:條目的實際得分)。風險認知分值越大，相應維度的認知水平越高;態(tài)度、行為意向和自我效能的分值越大就表示自我效能越高、對待HIV陽性患者的正向態(tài)度水平越高、行為意向越正確。最后利用Amos 18以風險認知的3個測量維度(可能性認知、嚴重性認知和影響程度認知)，對HIV陽性患者的態(tài)度和行為意向為潛變量，以它們所對應的測量條目為顯變量構建初始的結構方程模型，通過對初始模型不斷地修正和再估計導出最優(yōu)模型。

結 果

1.一般情況

共調(diào)查了385人，回收問卷358份，其中合格的有356份，問卷的合格率為99.4%。調(diào)查對象男性占38.48%，女性占61.52%;平均年齡(28.70±6.47)歲，20～30歲的占68.26%;工作年限不超過5年的占57.30%;內(nèi)科占21.53%、外科占20.68%、腫瘤科占15.86%、婦產(chǎn)科占14.73%、感染科占11.61%，其他科室所占的比例比較低;學歷以本科為主，占53.65%，碩士和博士分別占20.51%和11.52%;工作人員的類別以醫(yī)生和護理人員為主，各自占39.04%和30.95%。

2.HIV職業(yè)暴露風險認知、自我效能、態(tài)度和行為意向的得分情況

可能性認知得分為6.31±1.83，嚴重性認知得分為8.51±1.22，影響程度認知得分為8.31±1.55，態(tài)度得分為7.14±0.87，行為意向得分為6.32±1.52，自我效能得分為7.13±1.69?？赡苄哉J知水平和行為意向的得分相對較低，而嚴重性認知和影響程度認知水平相對較高，態(tài)度和自我效能的得分也比較高。

3.HIV職業(yè)暴露風險認知與態(tài)度和行為意向的關系的分析

(1)結構方程的結果及其評價

風險認知、態(tài)度和行為意向均為難以直接測量的潛在變量，常借助一些外顯指標來間接測量，因此本研究研究采用結構方程模型方法來探討多個潛變量間的復雜關系〔6〕。最終模型中外生潛變量包括可能性認知和自我效能，內(nèi)生潛變量包括嚴重性認知、影響程度認知、態(tài)度和行為意向。各潛變量所對應的顯變量(測量指標)及驗證性因子分析的因子載荷如表1所示。圖1是反映各潛變量之間相互關系的結構模型圖，箭頭線附近的數(shù)字是標準化的路徑系數(shù)(標準回歸系數(shù))，在這些系數(shù)中除影響程度認知對行為意向的直接影響(標準路徑系數(shù)β=0.19，t=1.69，P=0.091)無統(tǒng)計學意義外，其他均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。模型擬合較好，各項擬合指數(shù)均滿足了參考標準的要求(見表2)，并且絕大多數(shù)的因子載荷均大于0.50，說明顯變量很好地反映了相應的潛變量，意味著最終模型也滿足了專業(yè)方面的要求。

表1 潛變量及相應顯變量(測量指標)的因子載荷

圖1 HIV職業(yè)暴露風險認知對態(tài)度和行為意向影響的結構模型

表2 最終模型的擬合指數(shù)

(2)結構模型的解釋

風險認知對態(tài)度的總體影響為－0.56，即風險認知每增加一個標準單位，醫(yī)務人員對HIV陽性患者正向的態(tài)度就會減少0.56個標準單位。其中可能性認知和嚴重性認知對態(tài)度的影響為間接的，大小分別為－0.11，－0.09;影響程度認知對態(tài)度只有直接的影響，大小為－0.36。

態(tài)度對行為意向的總體影響為0.23，均為直接影響，說明積極的態(tài)度對正確的行為意向有積極影響。

風險認知對行為意向只有間接影響，影響大小為－0.20，其中可能性認知為－0.02、嚴重性認知為－0.09、影響程度認知為－0.09。這是因為可能性認知和嚴重性認知對行為意向無直接影響，而影響程度認知雖然對行為意向有直接影響，卻很小(0.19)且無統(tǒng)計學意義(P=0.091)。

自我效能除對可能性認知無影響外，對其他潛變量均有影響;根據(jù)圖1所計算出的自我效能對風險認知的影響大小為－0.51(嚴重性認知為－0.20，影響程度認知為－0.31)、對態(tài)度的影響大小為0.33，對行為意向的總體影響大小為0.66。

討 論

1.醫(yī)務人員對HIV職業(yè)暴露的風險認知的特點

調(diào)查研究結果顯示，醫(yī)務人員對HIV職業(yè)暴露的可能性認知相對較低(6.31±1.83)，但對后果的嚴重性認知(8.51±1.22)和影響程度認知(8.31±1.55)很高。這種認知特點決定了HIV職業(yè)暴露風險具有極強的心理威脅性，使醫(yī)務人員在遇到HIV陽性患者時，容易產(chǎn)生畏懼、厭惡、排斥和歧視心理，甚至還會影響到他們的行醫(yī)行為〔7〕。

2 HIV職業(yè)暴露風險認知對醫(yī)務人員相關態(tài)度的影響明顯。

風險認知對態(tài)度有明顯的負向影響(－0.56)，意味著醫(yī)務人員對HIV職業(yè)暴露事件的風險認知水平越高越不利于對HIV陽性患者積極態(tài)度的形成。從風險認知的具體維度來看，影響程度認知對態(tài)度的影響最大(－0.36)，并且風險認知對態(tài)度的影響最終也是匯集到影響程度維度來起作用的。說明雖然醫(yī)務人員在工作中能感知到HIV職業(yè)暴露的可能性，也認識到HIV職業(yè)暴露后果的嚴重性，但是僅有這些尚不足以影響到醫(yī)務人員對待HIV陽性的患者的態(tài)度，因為這種可能性和嚴重性可能與他們沒有直接關系;只有當他們感受到HIV職業(yè)暴露的風險在他們的臨床工作中普遍存在，不同工作崗位的人員都有可能遇到時，即影響程度認知較高時，才會影響到他們對待HIV陽性患者的態(tài)度。

3.HIV職業(yè)暴露風險認知對醫(yī)務人員行為意向的影響是通過影響態(tài)度來間接起作用的。

風險認知對行為意向的影響是消極的，即醫(yī)務人員HIV職業(yè)暴露風險認知水平越高，在行醫(yī)的過程中，越難做到正確地對待HIV陽性的患者。但它的影響比較小(－0.20)，且是通過態(tài)度來間接起作用的。醫(yī)務人員對HIV陽性患者的行醫(yī)行為意向受多種因素的影響，HIV職業(yè)暴露風險認知只是其中之一，本次研究結果也顯示是一個相對次要的影響因素。醫(yī)務人員的專業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)道德以及醫(yī)院的設施條件等都會直接或間接影響到醫(yī)務人員在面臨職業(yè)暴露風險時對HIV陽性的患者采取適當?shù)尼t(yī)療行為〔8，9〕。以上結果也提示采取措施促進正向態(tài)度的形成有利于降低職業(yè)暴露風險認識對行為意向的負向影響。

4.自我效能對醫(yī)務人員降低HIV職業(yè)暴露風險認知、采取正向的態(tài)度和行為意向起著重要的作用

結果顯示自我效能對風險認知、態(tài)度和行為意向均有明顯的影響，其中對行為意向的影響最大(0.66)。自我效能對風險認知的影響是負向的，而對態(tài)度和行為意向的影響則是正向的。說明自我效能在模型中起著兩方面的作用，它一方面降低風險認知對態(tài)度和行為意向的消極影響;另一方面直接積極地作用于態(tài)度和行為意向，強烈的自我效能能有效的促進醫(yī)務人員在工作中端正對待HIV陽性患者的態(tài)度，采取必要的治療行為。因此采取各種措施提升醫(yī)務人員的自我效能對于減少HIV陽性攜帶患者的恐懼排斥心理、端正相關態(tài)度，進而采取正確的醫(yī)療救治行為意向有重要作用。本研究調(diào)查的醫(yī)務人員所在的醫(yī)院以及本身的專業(yè)素養(yǎng)使得他們有較高的自我效能，因此自我效能和態(tài)度得分較高。

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